بررسی جامع انواع بیمه‌های درمانی در آمریکا و مقایسه با ایران

معرفی کلی نظام بیمه درمانی آمریکا و تفاوت با نظام‌های همگانی

ایالات متحده آمریکا دارای نظام بیمه درمانی ترکیبی از بخش خصوصی و دولتی است[1]. برخلاف بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته که دارای بیمه درمانی همگانی و معمولاً دولتی هستند، در آمریکا بخش عمده خدمات درمانی توسط بیمه‌های خصوصی ارائه می‌شود[2]. به عبارت دیگر، هیچ برنامه دولتی واحد و فراگیری که همه شهروندان را به‌صورت خودکار و رایگان پوشش دهد، وجود ندارد. برنامه‌های دولتی موجود نظیر Medicaid و Medicare تنها اقشار خاص (بر اساس سن، درآمد، شرایط سلامت یا سابقه نظامی) را تحت پوشش قرار می‌دهند[3][4] و سایر افراد باید خود را از طریق بیمه‌های تجاری پوشش دهند.

این ساختار موجب شده هزینه‌های درمانی در آمریکا بسیار بالا باشد، زیرا رقابت و قیمت‌گذاری خدمات عمدتاً تحت کنترل بازار آزاد و بخش خصوصی است[5]. در نتیجه، توانایی مالی و داشتن بیمه مناسب نقش تعیین‌کننده‌ای در دسترسی فرد به خدمات درمانی دارد. به عنوان مثال، در صورت نداشتن بیمه، حتی خدمات اورژانس نیز می‌تواند هزینه‌ای کمرشکن داشته باشد. در مقابل، کیفیت خدمات درمانی در آمریکا عموماً در بالاترین سطح جهانی قرار دارد[6] و بیمارستان‌ها و مراکز پزشکی این کشور به جدیدترین فناوری‌ها و متخصصان مجرب دسترسی دارند. این کیفیت بالا یکی از نقاط قوت نظام سلامت آمریکا محسوب می‌شود، هرچند عدم وجود پوشش همگانی یک چالش اجتماعی و سیاسی مداوم بوده است. لازم به ذکر است که ارائه خدمات درمانی به همه افراد – حتی کسانی که توانایی پرداخت ندارند – از موضوعات مورد بحث در آمریکا بوده و تلاش‌هایی برای اصلاحات (مانند قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه یا Obamacare) صورت گرفته است.

انواع بیمه‌های درمانی در آمریکا

بیمه‌های دولتی: Medicaid، Medicare و برنامه‌های ایالتی

دولت آمریکا چند برنامه بیمه درمانی دولتی را برای حمایت از گروه‌های خاص در نظر گرفته است:

• Medicare (مدیکر): یک بیمه درمانی ملی است که توسط دولت فدرال اداره می‌شود و افراد سالمند ۶۵ سال به بالا و برخی افراد جوان‌تر دارای ناتوانی یا بیماری‌های خاص را پوشش می‌دهد[7]. مدیکر خود به چهار بخش تقسیم می‌شود: بخش A مربوط به هزینه‌های بیمارستانی و بستری شدن است، بخش B هزینه‌های ویزیت پزشک و خدمات سرپایی را کمک می‌کند، بخش C (مدیکر ادوانتج) یک گزینه‌ی ارائه‌شده توسط شرکت‌های خصوصی است که ترکیبی از پوشش‌های A و B به‌همراه مزایای اضافی (مانند دندان‌پزشکی یا بینایی) را ارائه می‌دهد[8]، و بخش D هزینه‌ی داروهای نسخه‌ای را پوشش می‌دهد[9]. مدیکر عمدتاً از طریق مالیات‌های اختصاصی و حق‌بیمه‌های ماهانه تأمین مالی می‌شود. اکثر سالمندان آمریکایی واجد شرایط مدیکر هستند و بسیاری از خدمات پایه مانند بستری بیمارستانی را بدون پرداخت یا با هزینه نسبتاً کم دریافت می‌کنند. همچنین بیمه‌های مکملی به نام Medigap توسط بخش خصوصی عرضه می‌شوند تا بخشی از هزینه‌هایی را که مدیکر پوشش نمی‌دهد (مانند هم‌پرداخت و کسرپذیر) جبران کنند.
• Medicaid (مدیکید): برنامه بیمه درمانی دولتی برای افراد و خانواده‌های کم‌درآمد است. این برنامه به صورت مشترک توسط دولت فدرال و ایالت‌ها تأمین مالی و مدیریت می‌شود. هر ایالت شرایط خاص خود را برای واجدین شرایط Medicaid تعیین می‌کند (براساس سطح درآمد، تعداد اعضای خانواده، وضعیت بارداری، معلولیت و غیره)[10]. Medicaid طیف وسیع‌تری از خدمات (از مراقبت‌های اولیه تا پرستاری در منزل و مراقبت‌های بلندمدت) را نسبت به مدیکر پوشش می‌دهد و برای افراد نیازمند نقش شبکه ایمنی اصلی را ایفا می‌کند. طبق قوانین فعلی، بسیاری از مهاجران نیز پس از پنج سال اقامت قانونی می‌توانند از Medicaid بهره‌مند شوند[11]. Medicaid بزرگ‌ترین منبع تأمین مالی مراقبت‌های بلندمدت مانند خانه‌های سالمندان در آمریکا است[12]. همچنین زیرمجموعه‌ای به نام CHIP (برنامه بیمه سلامت کودکان) وجود دارد که به کودکان در خانواده‌های کم‌درآمد که ممکن است واجد شرایط Medicaid نباشند، بیمه درمانی ارائه می‌کند و معمولاً خدمات پزشکی و دندان‌پزشکی اطفال را پوشش می‌دهد[10].
• سایر برنامه‌های دولتی و ایالتی: علاوه بر Medicaid و Medicare، برخی پوشش‌های دولتی دیگر نیز برای گروه‌های خاص وجود دارد. برای مثال، نظامیان و کهنه‌سربازان از طریق برنامه‌های ویژه تحت پوشش هستند: Tricare بیمه درمانی کارکنان نیروهای مسلح و خانواده‌هایشان است و توسط وزارت دفاع ارائه می‌شود[13]؛ اداره بهداشت جانبازان (VA) نیز بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های ویژه‌ای برای کهنه‌سربازان دارد. همچنین هر ایالت ممکن است برنامه‌های مکمل یا گسترش‌یافته‌ای برای Medicaid داشته باشد (مثلاً Medi-Cal در کالیفرنیا برای گسترش Medicaid در آن ایالت). به طور کلی، بیمه‌های دولتی آمریکا عمدتاً اقشار آسیب‌پذیر – سالمندان، افراد کم‌درآمد، کودکان نیازمند، معلولان و نظامیان – را پوشش می‌دهند و سایر جمعیت باید از بیمه‌های خصوصی استفاده کنند[4].

بیمه‌های خصوصی: انفرادی، گروهی، HMO، PPO و …

بیمه خصوصی ستون فقرات نظام درمانی آمریکا محسوب می‌شود[2]. حدود نیمی از جمعیت آمریکا بیمه درمانی خود را از طریق کارفرما دریافت می‌کنند و بخش قابل توجهی نیز بیمه‌های خریداری‌شده شخصی دارند. بیمه‌های خصوصی خود انواع مختلفی دارند:

• بیمه گروهی کارفرمایی: رایج‌ترین شکل پوشش خصوصی، بیمه‌ای است که محل کار برای کارمندان فراهم می‌کند. کارفرما بخش عمده حق بیمه را پرداخت می‌کند و کارمند نیز معمولاً درصدی را می‌پردازد[14]. این بیمه ممکن است اعضای خانواده کارمند را هم شامل شود. بیمه‌های گروهی شرکتی به دلیل تعداد بالای افراد تحت پوشش، معمولاً مزایای خوبی با هزینه معقول‌تر ارائه می‌دهند. با این حال، طرح‌های کارفرمایی همیشه تمامی نیازها را پوشش نمی‌دهند و برخی افراد برای خدمات بیشتر یا هزینه‌های کمتر، اقدام به خرید بیمه‌های مکمل یا طرح‌های خصوصی اضافی می‌کنند[14].
• بیمه‌های انفرادی (بازار آزاد و ACA): افرادی که از طریق شغل بیمه دریافت نمی‌کنند (مثل خویش‌فرماها، بیکاران یا کارفرمایانی که بیمه ارائه نمی‌دهند) می‌توانند مستقیماً از شرکت‌های بیمه یک طرح انفرادی خریداری کنند[15]. پس از تصویب قانون «مراقبت مقرون‌به‌صرفه» (ACA) در سال ۲۰۱۰، یک بازارچه بیمه آنلاین به نام Marketplace ایجاد شد که در آن شرکت‌های بیمه طرح‌های استانداردشده‌ای را ارائه می‌دهند و افراد می‌توانند با مقایسه آنها، بیمه مناسب خود را انتخاب و خریداری کنند[16]. برای درآمدهای پایین‌تر، یارانه دولتی نیز جهت کمک به پرداخت حق بیمه در این بازارچه اعطا می‌شود. طرح‌های انفرادی خارج از Marketplace نیز وجود دارند اما ممکن است الزامات و مزایای ACA (مانند پوشش «مزایای اساسی سلامت») را نداشته باشند[15].
• انواع طرح‌ها از نظر شبکه ارائه‌دهندگان: بیمه‌های خصوصی آمریکا از لحاظ نحوه دسترسی بیمه‌شدگان به پزشکان و بیمارستان‌ها به چهار دسته اصلی تقسیم می‌شوند: HMO، PPO، EPO و POS[17]. هر یک از این‌ها سطح متفاوتی از آزادی انتخاب پزشک و نیاز به معرفی‌نامه را تعیین می‌کنند:
  • HMO (سازمان نگهداری سلامت): در این طرح، فرد باید صرفاً به پزشکان و مراکز درمانی داخل شبکه مشخص‌شده مراجعه کند[18]. هر فرد یک پزشک اصلی (پزشک خانواده) انتخاب می‌کند و برای مراجعه به متخصصان حتماً نیاز به ارجاع از پزشک اصلی دارد[18]. خدمات خارج از شبکه به‌جز موارد اورژانسی عموماً پوشش داده نمی‌شوند. مزیت HMO هزینه‌های کمتر و مدیریت یکپارچه درمان است، اما آزادی انتخاب پزشک را محدود می‌کند.
  • PPO (سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی): این طرح آزادی عمل بیشتری می‌دهد؛ فرد می‌تواند به پزشکان داخل یا خارج شبکه مراجعه کند اما اگر به خارج شبکه برود هزینه بیشتری خواهد پرداخت. ارجاع پزشک لازم نیست و می‌توان مستقیماً به متخصص مراجعه کرد[19]. PPO به دلیل انعطاف بالا محبوب است، هرچند حق بیمه‌ آن معمولاً گران‌تر از HMO است.
  • EPO (سازمان ارائه‌دهنده انحصاری): شباهت زیادی به HMO دارد با این تفاوت که نیازی به ارجاع پزشک خانواده نیست؛ اما همچنان فقط هزینه‌ی مراکز و پزشکان داخل شبکه (به‌جز شرایط اورژانس) را پوشش می‌دهد[20][21]. خارج از شبکه هیچ پوششی وجود ندارد، بنابراین بیمه‌شده باید به لیست مشخصی از ارائه‌دهندگان پایبند باشد.
  • POS (نقطه خدمت): ترکیبی از HMO و PPO است. در POS فرد می‌تواند به پزشکان داخل یا خارج از شبکه مراجعه کند اما برای خارج شبکه معمولاً نیاز به ارجاع پزشک اصلی دارد و هزینه‌های بیشتری را متقبل می‌شود[22]. این طرح انعطاف متوسطی ارائه می‌دهد و هزینه‌های آن نیز میان HMO و PPO قرار می‌گیرد.
• سطوح پوشش (طرح‌های فلزی): طبق قانون ACA، طرح‌های بیمه بر اساس میزان پوشش هزینه به چهار سطح فلزی تقسیم شده‌اند: برنزی، نقره‌ای، طلایی، پلاتینی. این سطوح نشان‌دهنده نسبت تقریبی هزینه‌هایی است که بیمه پرداخت می‌کند: برنزی ۶۰٪ (بیمه‌شده ۴۰٪)، نقره‌ای ۷۰٪، طلایی ۸۰٪ و پلاتینی ۹۰٪[23]. طرح‌های برنزی ارزان‌ترین حق بیمه ماهانه را دارند ولی سهم پرداختی فرد در خدمات بالا است و بیشتر مناسب افراد جوان و سالم با نیاز درمانی کم هستند[24]. برعکس، طرح‌های طلایی/پلاتینی گران‌ترند اما در زمان دریافت خدمات، هزینه بسیار کمتری از جیب فرد پرداخت می‌شود[25]. وجود این سطوح مختلف به افراد اجازه می‌دهد تعادلی بین حق بیمه ماهانه و میزان پرداخت از جیب هنگام بیماری برقرار کنند.

انواع پوشش‌ها و خدمات در بیمه‌های درمانی آمریکا

بیمه‌های درمانی (چه دولتی و چه خصوصی) برای طیف گسترده‌ای از خدمات پزشکی پوشش مالی فراهم می‌کنند. مهم‌ترین انواع خدمات تحت پوشش عبارت‌اند از:

• مراقبت بیمارستانی (بستری): هزینه‌های بستری شدن در بیمارستان، جراحی‌ها، اتاق عمل، مراقبت‌های ویژه و خدمات پرستاری در بیمارستان تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دارد. برای مثال مدیکر بخش A به طور ویژه برای هزینه‌های بیمارستانی طراحی شده است[26]. بیمه‌های خصوصی نیز معمولاً بخش عمده هزینه بیمارستان را پس از کسرپذیر پرداخت می‌کنند. با این حال، امکانات رفاهی خاص (مانند اتاق خصوصی) یا هزینه‌های فوق‌العاده ممکن است تحت پوشش کامل نباشد مگر در بیمه‌های سطح بالا یا با بیمه تکمیلی.
• ویزیت پزشک و مراقبت‌های سرپایی: ویزیت‌های معمول پزشک عمومی و متخصص، خدمات سرپایی در کلینیک یا مطب، اقدامات تشخیصی سرپایی (مانند آزمایش خون، رادیولوژی ساده) عموماً در طرح‌های بیمه وجود دارد. مدیکر بخش B عمدتاً همین خدمات پزشک و سرپایی را پوشش می‌دهد[27]. بیمه‌های خصوصی نیز پس از کسرپذیر و با اعمال هم‌پرداخت یا هم‌بیمه‌گری، هزینه ویزیت‌ها را پرداخت می‌کنند. معمولاً برای هر ویزیت پزشک یک مبلغ هم‌پرداخت (Copay) ثابت (مثلاً ۲۰ یا ۳۰ دلار) تعیین می‌شود که فرد باید بپردازد و مابقی توسط بیمه داده می‌شود.
• داروهای نسخه‌ای: داروهای تجویزی بخش مهمی از هزینه‌های درمانی هستند. بسیاری از بیمه‌ها دارای بخش پوشش دارو (فرموله‌ری) هستند که هزینه داروهای تحت نسخه را تا درصد یا مبلغ معینی می‌پردازد. مدیکر بخش D به طور اختصاصی برای پوشش دارو طراحی شده است[28]. در بیمه‌های خصوصی، داروها معمولاً در سطوح مختلف فرمولاری طبقه‌بندی می‌شوند و بسته به اینکه دارو ژنریک است یا برند، میزان پوشش متفاوت است (مثلاً داروی ژنریک شاید ۸۰-۹۰٪ پوشش و داروی برند ۵۰٪). بیمه‌شده معمولاً یک هم‌پرداخت برای نسخه می‌دهد (برای مثال ۱۰ دلار برای ژنریک یا ۳۰ دلار برای برند). برخی داروهای خاص یا جدید ممکن است نیاز به مجوز قبلی بیمه داشته باشند یا اصلاً تحت پوشش نباشند. به صورت کلی، بیمه‌های سلامت سهم مهمی از هزینه داروهای معمول را تقبل می‌کنند اما قیمت بالای داروها در آمریکا همچنان چالشی است[29] و بیماران را دچار هزینه‌های قابل توجهی می‌کند.
• خدمات پیشگیرانه: خدمات پیشگیرانه مانند واکسیناسیون‌ها، معاینات دوره‌ای (چکاپ سالانه)، غربالگری سرطان (ماموگرافی، کولونوسکوپی), کنترل فشار خون و دیابت و مشاوره‌های مرتبط، در چارچوب ACA باید بدون دریافت هزینه از بیمار توسط بیمه‌ها پوشش داده شوند. هدف این است که افراد را به پیشگیری تشویق کنند تا از بیماری‌های پرهزینه در آینده جلوگیری شود. بنابراین اکثر بیمه‌های خصوصی و Medicaid این قبیل خدمات را ۱۰۰٪ پوشش می‌دهند، مشروط بر اینکه در شبکه تعیین‌شده و طبق توصیه‌های سنی/دوری مشخص انجام شود. برای مثال، واکسن آنفلوآنزا یا واکسن کووید برای اکثر افراد تحت پوشش بیمه به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. خدمات پیشگیری در ایران نیز تا حدودی توسط بیمه‌ها حمایت می‌شود (مثل واکسن‌های برنامه‌ای و مراقبت‌های بارداری)، اما در آمریکا این امر به‌صورت قانون‌مندتری تضمین شده است.
• خدمات سلامت روان و روان‌درمانی: تا چند دهه پیش، بیمه‌ها در آمریکا پوشش محدودی برای درمان‌های روان‌پزشکی و روان‌درمانی ارائه می‌دادند. اما با تصویب قوانین برابری سلامت روان (Mental Health Parity) اکنون بیمه‌های گروهی بزرگ ملزم‌اند که خدمات بیماری‌های روانی را مشابه بیماری‌های جسمانی پوشش دهند. این شامل ویزیت روان‌پزشک، مشاوره‌های روان‌شناسی، درمان اعتیاد و بستری روان‌پزشکی می‌شود. البته طرح‌های کوتاه‌مدت یا ارزان ممکن است هنوز پوشش سلامت روان کامل نداشته باشند. Medicaid نیز خدمات سلامت رفتاری (مانند درمان اعتیاد یا اختلالات روانی شدید) را برای افراد کم‌درآمد پوشش می‌دهد. در مدیکر، درمان‌های روان‌پزشکی سرپایی و بستری تحت بخش‌های B و A قابل پرداخت هستند. به طور کلی تلاش شده که انگ مشکلات روانی کاهش یابد و بیمه‌ها حمایت بهتری در این حوزه ارائه دهند. با این حال، دسترسی عملی به متخصصین سلامت روان در آمریکا بعضاً با چالش (مانند کمبود متخصص یا سقف تعداد جلسات تحت پوشش) همراه است.
• خدمات دندان‌پزشکی و بینایی: بیشتر طرح‌های بیمه درمانی عمومی در آمریکا پوشش گسترده‌ای برای دندان‌پزشکی و خدمات چشم‌پزشکی (بینایی‌سنجی، عینک) ندارند. این خدمات اغلب در قالب بیمه‌های جداگانه‌ی دندان و بینایی ارائه می‌شوند که معمولاً از طریق کارفرما یا خرید مستقل در دسترس است. طرح ACA فقط برای کودکان الزام کرده که بیمه باید خدمات دندان‌پزشکی و بینایی پایه را پوشش دهد، اما برای بزرگسالان چنین الزامی نیست. لذا یک فرد بزرگسال ممکن است بیمه درمانی خوبی داشته باشد ولی برای پرکردن دندان یا عینک نیاز به بیمه مجزا یا پرداخت از جیب داشته باشد. بیمه Medicare نیز خدمات دندان‌پزشکی را (جز در شرایط خاص بیمارستانی) پوشش نمی‌دهد و سالمندان اغلب بیمه دندان جداگانه یا پول از جیب استفاده می‌کنند. در ایران نیز بیمه‌های پایه خدمات دندان‌پزشکی را به شکل محدودی (عمدتاً خدمات ضروری و ساده در مراکز دولتی) پوشش می‌دهند و برای خدمات تخصصی دندان، معمولاً بیمه تکمیلی یا پرداخت شخصی لازم است.
• مراقبت پایان عمر (Hospice Care): هاسپیس به مراقبت‌های تسکینی در ماه‌های پایانی زندگی بیمارانی گفته می‌شود که بیماری پیشرفته غیرقابل درمان دارند (مانند سرطان‌های مراحل انتهایی). در آمریکا، خدمات hospice شامل کنترل درد و علائم، حمایت عاطفی و مشاوره به بیمار و خانواده می‌شود و معمولاً در منزل بیمار یا مراکز هاسپیس ارائه می‌گردد. Medicare بخش A پوشش کامل هزینه‌های هاسپیس را برای بیماران واجد شرایط (افرادی که پزشک تشخیص داده کمتر از ۶ ماه به پایان زندگی‌شان باقی مانده) فراهم می‌کند[30]. بیمه‌های خصوصی نیز اغلب خدمات هاسپیس را در طرح‌های جامع خود لحاظ می‌کنند، زیرا این مراقبت‌ها علاوه بر ارتقای کیفیت زندگی بیمار، هزینه‌های بیمارستانی سنگین را نیز کاهش می‌دهد. در خدمات هاسپیس، بیمار دیگر درمان تهاجمی برای بهبود بیماری دریافت نمی‌کند بلکه تمام مراقبت‌ها در جهت تسکین درد و فراهم کردن آسایش اوست. تحت مدیکر، خدمات هاسپیس ۱۰۰٪ تحت پوشش است و بیمار فقط ممکن است مبلغ اندکی (۵٪) بابت داروهای مسکن سرپایی یا خدمات استراحت‌دهی مراقب (Respite care) بپردازد[30]. این یکی از مزایای مهم مدیکر برای سالمندان در مراحل پایان عمر است. در ایران، مراقبت تسکینی به صورت محدود توسط برخی بیمارستان‌ها یا موسسات خیریه ارائه می‌شود و مفهوم «هاسپیس» تازه در حال شکل‌گیری است؛ بیمه‌های پایه ایران پوشش مشخصی برای این خدمات تسکینی پایان‌عمر ندارند و بار مراقبت عمدتاً بر دوش خانواده است.
• مراقبت بلندمدت و خدمات توان‌بخشی طولانی‌مدت: مراقبت بلندمدت شامل نگهداری و مراقبت از افرادی است که برای مدت طولانی (ماه‌ها یا سال‌ها) به کمک در انجام امور روزمره و مراقبت پزشکی سطح پایین نیاز دارند – مانند سالمندان ناتوان در خانه سالمندان یا بیماران با معلولیت جدی که در مراکز نگهداری زندگی می‌کنند. نکته مهم این است که بیمه‌های سلامت معمول در آمریکا (هم دولتی هم خصوصی) این مراقبت‌های بلندمدت غیرحاد را پوشش نمی‌دهند[31]. Medicare فقط تا حداکثر ۱۰۰ روز پس از یک دوره بستری بیمارستانی، هزینه یک مرکز پرستاری ماهر (برای توان‌بخشی کوتاه‌مدت) را می‌پردازد و پس از آن دیگر پوششی ندارد. بیمه‌های خصوصی نیز هزینه اقامت در خانه سالمندان یا مراقبت طولانی در منزل را پرداخت نمی‌کنند. برای این منظور افراد می‌توانند بیمه مراقبت بلندمدت جداگانه‌ای از شرکت‌های بیمه تهیه کنند که البته گران است و افراد محدودی آن را تهیه می‌کنند. در عمل، بسیاری از سالمندان آمریکایی پس از خرج کردن پس‌اندازهای خود جهت مراقبت بلندمدت، واجد شرایط Medicaid می‌شوند و Medicaid هزینه اقامت در خانه سالمندان یا خدمات پرستاری در منزل را تقبل می‌کند (Medicaid بزرگ‌ترین پرداخت‌کننده هزینه‌های مراقبت بلندمدت در آمریکا است[12]). در ایران نیز بیمه‌های پایه خدمات نگهداری بلندمدت مانند مراکز سالمندان یا آسایشگاه‌ها را پوشش نمی‌دهند و این امور عمدتاً بر عهده خانواده یا خیریه‌ها است؛ به‌جز برخی موارد حمایت بهزیستی. خدمات توان‌بخشی پس از حوادث (مانند فیزیوتراپی طولانی‌مدت، کاردرمانی) در آمریکا به تعداد جلسات محدودی تحت بیمه پوشش دارد و پس از سقف تعیین‌شده، بیمار باید خودش پرداخت کند یا از بیمه تکمیلی بهره بگیرد.

به طور کلی، بیمه‌های درمانی در آمریکا خدمات بیمارستانی، سرپایی، اورژانس و دارویی را به خوبی پوشش می‌دهند و برخی خدمات مانند پیشگیری و هاسپیس را نیز کامل پرداخت می‌کنند؛ اما حوزه‌هایی مانند دندان‌پزشکی، بینایی و مراقبت مزمن طولانی‌مدت جزو نقاط خلا پوشش بیمه‌ای هستند. در ایران هم بیمه‌های پایه خدمات اصلی (بستری، جراحی، دارو، پاراکلینیک) را پوشش می‌دهند[32]، اما برای بسیاری خدمات تخصصی یا گران‌قیمت (از دندان‌پزشکی تا برخی جراحی‌ها) نیاز به بیمه تکمیلی یا پرداخت شخصی است که در ادامه مقایسه دقیق‌تری خواهیم داشت.

شیوه‌های پرداخت هزینه در نظام بیمه‌ای آمریکا

درک سازوکار هزینه‌ها در بیمه سلامت آمریکا برای بیمه‌شدگان بسیار مهم است زیرا پرداخت‌های شخص از جیب می‌تواند قابل توجه باشد. مهم‌ترین مفاهیم در پرداخت‌های بیمه‌ای عبارت‌اند از:

• حق بیمه ماهانه (Premium): مبلغ ثابتی است که فرد (یا کارفرما) هر ماه بابت داشتن بیمه سلامت می‌پردازد[33]. این هزینه صرف‌نظر از اینکه فرد در آن ماه از خدمات پزشکی استفاده بکند یا نه باید پرداخت شود. حق بیمه بسته به طرح انتخابی، میزان پوشش، سن فرد، منطقه زندگی و تعداد افراد تحت پوشش می‌تواند متغیر باشد[34]. در بیمه‌های گروهی کارفرمایی معمولاً کارفرما بخش عمده Premium را می‌دهد و کارمند مثلاً ۱۰-۳۰٪ آن را از حقوق می‌پردازد. در بیمه‌های انفرادی، اگر فرد واجد شرایط یارانه دولتی باشد، بخشی از حق بیمه‌اش توسط دولت پرداخت می‌شود. حق بیمه طرح‌های ارزان (مثل برنزی) کمتر است اما در زمان دریافت خدمات هزینه بیشتری بر عهده فرد خواهد بود[35].
• کَسرپذیر (Deductible): مبلغ سالانه‌ای از هزینه‌های پزشکی است که بیمه‌شده باید ابتدا خودش پرداخت کند تا بعد از آن بیمه شروع به پرداخت سهم خود نماید[36]. به عنوان مثال، اگر طرحی Deductible سالانه ۲۰۰۰ دلاری داشته باشد، فرد باید در طول سال ابتدا ۲۰۰۰ دلار هزینه خدمات تحت پوشش را شخصاً بپردازد و پس از آن بیمه طبق قرارداد مابقی هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. طرح‌های با حق بیمه پایین‌تر معمولاً Deductible بالاتری دارند. برخی خدمات پیشگیرانه یا ویزیت‌های اولیه ممکن است علی‌رغم نرسیدن به کسرپذیر، باز هم با پوشش بیمه ارائه شوند (طبق الزامات ACA). اما برای اکثر خدمات غیر اضطراری ابتدا باید کسرپذیر برآورده شود. کسرپذیر می‌تواند برای خدمات درون‌شبکه و برون‌شبکه جداگانه باشد. در برخی طرح‌ها، کسرپذیر برای خانواده مجموع است و هزینه‌های همه اعضا روی هم حساب می‌شود.
• هم‌پرداخت (Copayment): مبلغ ثابتی است که فرد در هنگام دریافت هر خدمت پزشکی می‌پردازد. هم‌پرداختی معمولاً برای ویزیت پزشک، دارو یا مراجعه به اورژانس تعیین می‌شود. مثلاً ممکن است طرح بیمه مشخص کند ویزیت پزشک عمومی ۲۰ دلار و متخصص ۴۰ دلار هم‌پرداخت دارد. در این حالت، بیمار هنگام ویزیت این مبلغ را مستقیم به ارائه‌دهنده خدمت پرداخت می‌کند و بقیه هزینه ویزیت را بیمه به ارائه‌دهنده می‌پردازد. هم‌پرداخت به بیمه‌شده کمک می‌کند بداند قبل از مراجعه چه مبلغی را باید پرداخت کند، اما اگر تعداد مراجعات زیاد شود، مجموع پرداخت‌ها قابل توجه خواهد بود[37].
• هم‌بیمه‌گری (Coinsurance): درصدی از هزینه خدمات است که بیمار پس از رسیدن به کسرپذیر باید بپردازد. مثلاً ممکن است طرحی ۲۰٪ هم‌بیمه‌گری تعیین کند؛ یعنی پس از پرداخت Deductible سالانه، برای هر خدمت تحت پوشش، ۲۰٪ هزینه بر عهده بیمار و ۸۰٪ بر عهده بیمه است[38]. هم‌بیمه‌گری می‌تواند برای خدمات مختلف درصد متفاوتی داشته باشد (مثلاً برای بستری ۲۰٪، برای داروها ۳۰٪). در ترکیب با کسرپذیر، هم‌بیمه‌گری تعیین می‌کند که در یک بیماری جدی، چه مقدار هزینه از جیب بیمار پرداخت خواهد شد. در عمل، بیماران باید صورت‌حساب‌های پیچیده‌ای دریافت کنند تا بفهمند چه درصدی از هر بند توسط بیمه و چه بخشی توسط خودشان پرداخت می‌شود.
• حداکثر پرداخت سالانه از جیب (Out-of-pocket Maximum): سقفی برای مجموع هزینه‌هایی است که بیمار در یک سال باید بابت کسرپذیر، هم‌پرداخت‌ها و هم‌بیمه‌گری پرداخت کند[39]. پس از رسیدن مجموع پرداخت‌های بیمار به این سقف، بیمه در بقیه سال ۱۰۰٪ هزینه خدمات تحت پوشش را می‌پردازد. این ویژگی یکی از حمایت‌های مهم در برابر ورشکستگی ناشی از هزینه‌های درمانی سنگین است؛ به‌شرطی که فرد طرحی با سقف Out-of-pocket منطقی انتخاب کرده باشد. ACA برای طرح‌های واجد شرایط، حداکثرهایی را بر این سقف تعیین کرده است تا از بیمه‌های بسیار ناکارآمد جلوگیری شود. برای مثال، اگر سقف پرداخت از جیب ۸۰۰۰ دلار باشد، پس از پرداخت این مقدار، بیمه‌شده در ادامه سال دیگر هزینه‌ای برای خدمات تحت پوشش پرداخت نخواهد کرد (جز حق بیمه ماهانه).

در کنار این مفاهیم، تفاوت بین خدمات داخل شبکه و خارج شبکه نیز تأثیر مهمی بر پرداخت‌ها دارد. خدمات داخل شبکه (In-network) معمولاً مشمول تخفیف‌های قراردادی و پوشش بهتر بیمه هستند، در حالی که خدمات خارج شبکه ممکن است با نرخ‌های بسیار بالاتر محاسبه شوند یا اصلاً تحت پوشش نباشند. بنابراین انتخاب پزشک و بیمارستان داخل شبکه برای کاهش هزینه‌ها حیاتی است[40]. در بسیاری از شکایات بیماران آمریکایی، عدم شفافیت در شبکه ارائه‌دهندگان (مثلاً پزشک بیهوشی خارج شبکه در بیمارستان داخل شبکه) باعث صدور صورت‌حساب‌های غیرمنتظره شده است.

مزایا و معایب نظام بیمه‌ای آمریکا

نظام بیمه‌ای آمریکا ترکیبی از نقاط قوت چشمگیر و چالش‌های جدی است:

• مزایا:
  • کیفیت بالای خدمات پزشکی و دسترسی به جدیدترین فناوری‌ها و درمان‌ها، به‌خصوص در مراکز بزرگ دانشگاهی و خصوصی[6].
  • تنوع گزینه‌های بیمه‌ای و امکان انتخاب طرح‌هایی متناسب با نیاز و توان مالی (به ویژه در سطح بیمه‌های خصوصی).[2]
  • پوشش مناسب خدمات پیشگیرانه در بسیاری از طرح‌ها پس از ACA، و حمایت‌های ویژه برای سالمندان (Medicare) و کم‌درآمدها (Medicaid).[1][3]
  • وجود ساختارهای تخصصی مانند هاسپیس، مراکز سرطان پیشرفته، و شبکه‌های گسترده توان‌بخشی.
• معایب:
  • هزینه‌های بسیار بالای خدمات درمانی و داروها نسبت به بسیاری از کشورهای دیگر، که حتی با داشتن بیمه هم می‌تواند فشار مالی شدیدی ایجاد کند[5][29].
  • عدم وجود پوشش همگانی و باقی ماندن میلیون‌ها نفر بدون بیمه کامل یا با بیمه ناکافی[4].
  • پیچیدگی زیاد طرح‌های بیمه‌ای، اصطلاحات تخصصی (Deductible، Copay، Coinsurance) و صورت‌حساب‌های دشوار برای فهم عموم مردم.[41]
  • وجود شکاف در پوشش برخی خدمات مانند دندان‌پزشکی، بینایی، مراقبت بلندمدت و سلامت روان در بسیاری از طرح‌ها.[31]

در مجموع، نظام بیمه‌ای آمریکا کیفیت درمان بالا را با هزینه مالی سنگین و پیچیدگی اجرایی همراه کرده است. این وضعیت باعث شده بحث اصلاحات اساسی در نظام سلامت، از جمله ایده‌هایی نظیر «Medicare for All» یا گسترش Medicaid در ایالت‌های بیشتر، همواره در دستور کار سیاست‌مداران و کارشناسان باشد. با این حال، تضاد منافع اقتصادی و سیاسی، سرعت این اصلاحات را محدود کرده است.

نگاهی کوتاه به نظام بیمه درمانی در ایران

در ایران، ساختار بیمه درمانی ترکیبی از بیمه‌های پایه و بیمه‌های درمان تکمیلی است. مهم‌ترین نهادهای بیمه‌گر درمانی در ایران شامل موارد زیر هستند:

• سازمان بیمه سلامت ایران: این سازمان عمدتاً مسئول پوشش درمانی گروه‌های کم‌درآمد، روستاییان، کارکنان دولت و سایر گروه‌های خاص است. بیمه سلامت طی سال‌های اخیر بخش زیادی از جمعیت فاقد بیمه را تحت پوشش قرار داده و در برخی طرح‌ها (مانند طرح بیمه همگانی سلامت) تلاش شده است که هیچ فرد ایرانی بدون بیمه پایه نماند[42]. بیمه سلامت بسته‌های خدمتی مختلفی دارد که شامل خدمات بستری، جراحی، دارو و پاراکلینیک در بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد می‌شود.
• سازمان تأمین اجتماعی: تأمین اجتماعی عمدتاً بیمه‌گر کارگران، کارکنان بخش خصوصی، برخی کارکنان دولت و بازنشستگان است. این سازمان علاوه بر ارائه مستمری بازنشستگی و ازکارافتادگی، خدمات درمانی نیز فراهم می‌کند[43]. بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی می‌توانند از بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های ملکی این سازمان به صورت رایگان یا با هزینه اندک استفاده کنند، و در مراکز طرف قرارداد نیز با تعرفه‌های کاهش‌یافته خدمات دریافت نمایند. تأمین اجتماعی یکی از بزرگ‌ترین نهادهای بیمه‌گر در ایران است و سهم قابل‌توجهی از جمعیت کشور را پوشش می‌دهد.
• صندوق‌های خاص: علاوه بر این دو، صندوق‌های بیمه‌ای ویژه‌ای برای برخی گروه‌ها وجود دارد، مانند بیمه نیروهای مسلح، بیمه بانک‌ها، و برخی صندوق‌های بازنشستگی اختصاصی برای کارکنان شرکت‌های بزرگ یا نهادهای حاکمیتی[44]. این صندوق‌ها معمولاً پوشش درمانی اختصاصی خود را دارند که کارکنان شاغل و بازنشسته‌ی آنها و خانواده‌هایشان را شامل می‌شود و مزایا و محدودیت‌های خاص خود را دارد.

بیمه‌های پایه در ایران بخش مهمی از هزینه‌های بستری، جراحی، داروهای ضروری و خدمات پاراکلینیک در مراکز طرف قرارداد را پوشش می‌دهند. با این حال، هنوز پرداخت از جیب مردم برای هزینه‌های درمانی قابل توجه است؛ بنابر برآوردها، سهم پرداخت مستقیم خانوار از کل هزینه‌های سلامت در ایران بالاتر از حد مطلوب سازمان جهانی بهداشت است[45]. تعرفه خدمات در بخش خصوصی نیز نسبت به مراکز دولتی بسیار بالاتر است و بسیاری از بیماران برای دریافت خدمات تخصصی و فوق تخصصی، به دلیل کیفیت و سهولت دسترسی، به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند که بار مالی بیشتری ایجاد می‌کند.

بیمه‌های درمان تکمیلی در ایران

برای جبران کاستی‌های بیمه‌های پایه، بیمه‌های درمان تکمیلی در ایران توسعه یافته‌اند. این بیمه‌ها عمدتاً توسط شرکت‌های بیمه بازرگانی (مانند ایران، آسیا، البرز، پارسیان، دانا، سامان و غیره) عرضه می‌شوند و به صورت گروهی (از طریق محل کار) یا انفرادی ارائه می‌گردند[46]. مهم‌ترین کارکرد بیمه تکمیلی، کاهش سهم پرداخت از جیب بیمه‌شده در خدماتی است که بیمه پایه تنها بخشی از آنها را می‌پردازد یا اصلاً پوشش نمی‌دهد. به طور معمول، بیمه‌های تکمیلی موارد زیر را هدف قرار می‌دهند:

• افزایش پوشش هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی، از جمله اعمال جراحی گران‌قیمت.
• پوشش بخشی از هزینه‌های پاراکلینیک پیشرفته (MRI، CT-Scan، آزمایش‌های تخصصی). [47]
• پوشش خدمات دندان‌پزشکی، عینک، سمعک، و برخی خدمات توان‌بخشی که تحت پوشش بیمه پایه نیستند یا سقف حمایتی پایینی دارند.
• افزایش میزان تعهد بیمه در پرداخت هزینه داروهای گران‌قیمت یا داروهای خارج از فهرست رسمی بیمه پایه.

بیمه‌های تکمیلی معمولاً دارای سقف تعهد سالانه برای هر نوع خدمت (مثلاً سقف بستری ۵۰۰ میلیون تومان، سقف دندان‌پزشکی ۵ تا ۱۵ میلیون تومان، و غیره) و همچنین فرانشیز (درصدی از هزینه که همچنان بر عهده بیمار است) هستند. حق بیمه تکمیلی به تعداد افراد تحت پوشش، سن، میزان تعهدات و سوابق خسارت سال‌های قبل بستگی دارد. در بسیاری از سازمان‌ها، بخشی از حق بیمه تکمیلی توسط کارفرما و بخشی توسط کارمندان پرداخت می‌شود. طرح‌های انفرادی تکمیلی نیز وجود دارند ولی معمولاً حق بیمه بالاتری نسبت به طرح‌های گروهی دارند؛ زیرا ریسک در میان جمعیت بزرگ‌تری پخش نشده است.

در سال‌های اخیر، محبوبیت بیمه‌های درمان تکمیلی در میان طبقه متوسط و شاغلان شهری افزایش یافته است، زیرا بدون این پوشش، هزینه درمان در بخش خصوصی – به‌ویژه در حوزه‌هایی مانند دندان‌پزشکی، جراحی‌های خاص و بستری‌های طولانی – می‌تواند بسیار سنگین باشد[48]. برخی طرح‌های تکمیلی ویژه، پوشش‌های خاصی مانند زایمان، درمان ناباروری یا خدمات روان‌درمانی را نیز شامل می‌شوند، هرچند این پوشش‌ها معمولاً دارای شرایط خاص و سقف تعهد محدود هستند.

مقایسه نظام بیمه‌ای آمریکا و ایران

نظام بیمه‌ای آمریکا و ایران از نظر ساختار، میزان مشارکت دولت، نقش بخش خصوصی و سطح پوشش مالی برای مردم تفاوت‌های قابل توجهی دارند:

• نوع نظام: آمریکا دارای نظامی چندلایه با محوریت بیمه‌های خصوصی است که در آن دولت تنها اقشار خاص (سالمندان، کم‌درآمدها، نظامیان) را تحت پوشش قرار می‌دهد و هیچ بیمه همگانی واحدی برای همه شهروندان وجود ندارد[1][4]. در مقابل، ایران دارای چند نهاد اصلی بیمه پایه (مانند سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تأمین اجتماعی) به‌همراه بیمه‌های درمان تکمیلی است که ساختار متفاوتی نسبت به نظام آمریکاست[49].
• پوشش جمعیتی: در آمریکا، پس از اجرای ACA، درصد قابل توجهی از جمعیت تحت پوشش نوعی بیمه درمانی قرار گرفته‌اند، اما همچنان میلیون‌ها نفر فاقد بیمه یا دارای بیمه ناکافی هستند[55]. در ایران، طبق اظهارات مسئولان، بیش از ۹۰ درصد جمعیت کشور تحت پوشش یکی از بیمه‌های پایه (سلامت، تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و سایر صندوق‌ها) قرار دارند[47][51]. البته این پوشش به معنای حذف کامل پرداخت از جیب نیست، بلکه نشان می‌دهد تقریباً همه افراد حداقلی از حمایت بیمه‌ای را دارند.
• سطح هزینه‌ها: سرانه هزینه سلامت در آمریکا از بالاترین ارقام در جهان است و سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی این کشور بین ۱۶ تا ۱۸ درصد گزارش شده است[50]. این در حالی است که سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی در ایران بسیار کمتر است (حدود ۷-۸ درصد) و سرانه هزینه سلامت نیز در سطح پایین‌تری قرار دارد[32]. با این حال، به دلیل درآمد سرانه پایین‌تر در ایران، حتی همین سطح هزینه می‌تواند برای خانوارها سنگین باشد.
• پرداخت از جیب: در آمریکا، بیماران با وجود داشتن بیمه، ممکن است مبالغ قابل توجهی را برای Deductible، Copay، Coinsurance و خدمات خارج از پوشش پرداخت کنند[36][38]. در ایران نیز پرداخت مستقیم از جیب سهم قابل توجهی از هزینه‌های سلامت را تشکیل می‌دهد، به‌ویژه برای خدمات خارج از پوشش بیمه یا در بخش خصوصی. هر دو کشور با چالش کاهش پرداخت‌های مستقیم مردم و جلوگیری از فقر ناشی از هزینه‌های سلامت مواجه هستند[45].
• نقش بیمه‌های مکمل: در آمریکا، علاوه بر بیمه‌های خصوصی اصلی، طرح‌هایی مانند Medigap برای پوشش خلأهای مدیکر و بیمه‌های دندان و بینایی برای جبران خدمات غیرپوشش وجود دارد[1][31]. در ایران نیز بیمه‌های درمان تکمیلی برای پوشش هزینه‌های مازاد (بستری خصوصی، جراحی‌های گران‌قیمت، دندان‌پزشکی و غیره) توسعه یافته‌اند[46]. در هر دو کشور، داشتن بیمه مکمل می‌تواند تفاوت بزرگی در کیفیت و سطح دسترسی به خدمات درمانی ایجاد کند.
• عدالت در دسترسی: یکی از انتقادات اصلی به نظام سلامت آمریکا، نابرابری شدید در دسترسی به خدمات باکیفیت است؛ افراد دارای بیمه‌های خوب (مثلاً کارفرمایی یا طرح‌های طلایی/پلاتینی) از خدمات سطح بالا در بیمارستان‌های ممتاز بهره‌مند می‌شوند، در حالی که افراد فاقد بیمه یا با بیمه‌های ضعیف، با محدودیت‌های جدی روبه‌رو هستند[41]. در ایران نیز اختلاف دسترسی بین شهر و روستا، بخش دولتی و خصوصی، و بین طبقات درآمدی مختلف وجود دارد، اما وجود بیمه‌های پایه فراگیر تا حدی مانع از آن شده که فرد در صورت بیماری کاملاً بدون پوشش رها شود[52]. با این حال، کیفیت خدمات دولتی و ازدحام در مراکز عمومی، بسیاری از بیماران را به سمت بخش خصوصی سوق داده است.

به طور کلی می‌توان گفت نظام بیمه‌ای آمریکا نمونه‌ای از سیستم بازارمحور با تکیه بر بیمه‌های خصوصی و مداخله محدود دولت در پوشش گروه‌های خاص است، در حالی که ایران نظامی مبتنی بر بیمه‌های پایه دولتی با پوشش نسبتاً گسترده اما خدمات محدودتر، به‌همراه بیمه‌های تکمیلی بازرگانی دارد. نتیجه این تفاوت‌ها آن است که در آمریکا افراد با منابع مالی و بیمه‌های قوی از بهترین خدمات ممکن بهره‌مند می‌شوند ولی گروه‌های کم‌درآمد در معرض خطر عدم دسترسی یا بدهی‌های سنگین هستند، در حالی که در ایران سطحی از پوشش برای اکثریت وجود دارد، اما کیفیت خدمات و میزان پرداخت از جیب همچنان چالش‌برانگیز است.

جمع‌بندی

نظام بیمه‌ای و سلامت آمریکا نمونه‌ای پیچیده و پرهزینه است که در آن، کیفیت بالای خدمات درمانی در کنار چالش‌های جدی عدالت و تأمین مالی قرار گرفته است. ترکیب بیمه‌های دولتی مانند Medicare و Medicaid با طیف گسترده‌ای از بیمه‌های خصوصی، ساختاری چندلایه و دشوار برای فهم عموم مردم ایجاد کرده است. در این ساختار، داشتن بیمه مناسب و شناخت مفاهیمی مانند Deductible، Copay و Out-of-pocket Maximum برای جلوگیری از هزینه‌های کمرشکن درمانی حیاتی است.

در مقابل، ایران دارای نظامی است که بر پایه چند بیمه‌گر اصلی دولتی (سلامت، تأمین اجتماعی و صندوق‌های خاص) شکل گرفته و تلاش شده است بخش عمده جمعیت تحت پوشش حداقل یک بیمه پایه قرار گیرند. با این حال، محدودیت بودجه، سطح تعرفه‌ها، کیفیت خدمات در مراکز دولتی و سهم بالای پرداخت از جیب، موجب شده بیمه‌های تکمیلی نقش فزاینده‌ای در حفاظت مالی خانوارها ایفا کنند.

مقایسه این دو کشور نشان می‌دهد هیچ نظامی بی‌نقص نیست؛ آمریکا در زمینه کیفیت، فناوری و نوآوری درمانی پیشرو است، اما در عدالت مالی و پوشش همگانی چالش‌های بزرگی دارد. ایران در پوشش پایه اقشار مختلف گام‌های مهمی برداشته، اما در کاهش پرداخت از جیب، ارتقای کیفیت و کارآمدی نظام ارجاع با مسائل جدی روبه‌رو است. تجربه هر دو کشور نشان می‌دهد که طراحی نظام بیمه‌ای باید همزمان سه هدف اصلی را در نظر بگیرد: دسترسی (Access)، کیفیت (Quality) و حفاظت مالی (Financial Protection). هرگونه اصلاح یا سیاست‌گذاری در این حوزه بدون توجه متوازن به این سه محور، ممکن است به جابه‌جایی مشکلات از یک بخش به بخش دیگر منجر شود.

در نهایت، برای افراد عادی – چه در آمریکا و چه در ایران – مهم‌ترین نکته آن است که:

• از وضعیت بیمه‌ای خود (نوع بیمه، سطح پوشش، سقف تعهدات و سهم پرداخت از جیب) آگاه باشند.
• پیش از انجام اقدامات درمانی پرهزینه، درباره پوشش بیمه‌ای و هزینه‌های احتمالی پرس‌وجو کنند.
• در صورت امکان، از بیمه‌های تکمیلی به‌عنوان سپر حفاظتی در برابر هزینه‌های ناگهانی و سنگین استفاده نمایند.

با افزایش آگاهی و مطالبه‌گری مردم و همچنین اصلاحات تدریجی در سیاست‌گذاری، می‌توان امید داشت که نظام‌های بیمه‌ای – چه در آمریکا و چه در ایران – به سمت پوشش فراگیرتر، عادلانه‌تر و پایدارتر حرکت کنند تا همه افراد جامعه بتوانند بدون ترس از ورشکستگی مالی، از حق خود برای دسترسی به خدمات سلامت باکیفیت بهره‌مند شوند.

منابع و مراجع

1. Zangeneh Migration Institute – «سیستم درمانی آمریکا به چه صورت است؟»
2. زنگنه میگریشن: راهنمای کامل سیستم درمانی آمریکا
3. Medicaid.gov – Introduction to Medicaid
4. fa.wikipedia.org – «نظام سلامت ایالات متحده آمریکا»
5. OECD Health Statistics: US Health Care Spending
6. US News – Best Hospitals Honor Roll and Overview
7. Medicare.gov – What is Medicare?
8. Medicare Advantage Plans – Official U.S. Government Site
9. Medicare Part D – Prescription Drug Coverage
10. Medicaid & CHIP Enrollment Data
11. Immigrants and Medicaid: Eligibility and Enrollment
12. Medicaid’s Role in Long-Term Care
13. TRICARE official site – Health Plans
14. Employer-Sponsored Health Insurance, KFF (Kaiser Family Foundation)
15. Individual Market Health Insurance – HealthCare.gov
16. ACA Marketplace Plans – Overview
17. Explaining Health Care Reform: Questions About Health Insurance Subsidies, KFF
18. Types of Health Insurance Plans: HMO, PPO, EPO, POS – HealthCare.gov
19. What Is a PPO? – Investopedia
20. What Is an EPO Plan? – HealthCare.gov
21. EPO vs HMO – Comparative Overview
22. POS Health Plans Explained
23. ACA Metal Levels: Bronze, Silver, Gold, Platinum – HealthCare.gov
24. Comparing Bronze vs Silver vs Gold Plans
25. Medicare Part A Coverage – Inpatient Hospital Care
26. Medicare Part B Coverage – Outpatient Care
27. Medicare Part D: Drug Formularies and Tiers
28. Presciption Drug Prices in the US vs Other Countries – OECD
29. The Continuing Saga of High Drug Prices in the US
30. Medicare Hospice Benefits – Medicare.gov
31. Long-Term Care Insurance – Consumer Guide
32. Iran Ministry of Health – National Health Accounts
33. Health Insurance Premiums – KFF
34. How Premiums Vary by Age and Region in US Health Plans
35. Understanding Deductibles – HealthCare.gov
36. Understanding Copayments – MedlinePlus
37. Understanding Coinsurance – HealthCare.gov
38. Out-of-Pocket Maximums and Limits – HealthCare.gov
39. Surprise Medical Bills and Out-of-Network Charges in the US
40. Complexity of US Medical Billing – Health Affairs
41. Iran Health Insurance Coverage – Official Reports
42. سازمان بیمه سلامت ایران – گزارش‌ها و آمار پوشش بیمه‌ای
43. سازمان تأمین اجتماعی – معرفی خدمات درمانی
44. گزارش‌های رسمی درباره صندوق‌های بیمه‌ای خاص (نیروهای مسلح، بانک‌ها و …)
45. گزارش‌های وزارت بهداشت درباره پرداخت از جیب مردم در ایران
46. اطلاعات طرح‌های بیمه تکمیلی (ایران، آسیا، البرز، دانا، پارسیان و …)
47. انواع پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه‌های تکمیلی درمان در ایران
48. خبرگزاری‌ها و گزارش‌های تحلیلی درباره تفاوت بیمه سلامت و بیمه تأمین اجتماعی
49. گزارش‌های میزان جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت در ایران
50. معرفی بیمه نیروهای مسلح و شرایط آن
51. Health Insurance Coverage Projections For The US Population And Recent Trends