شیوه نامه مبارزه با پشه آئدس عامل تب دنگی

زمینه

پشه‌ها به عنوان ناقلین عوامل بیماری‌زای ویروسی و انگلی، موجبات ابتلای میلیون‌ها انسان در سطح جهان را فراهم می‌آورند. در این میان، برخی از پشه‌های جنس آئدس ناقلین شناخته‌شده آربوویروس‌هایی نظیر ویروس عامل بیماری دنگی، زیکا و چیکونگونیا هستند. در میان تنوعی از روش‌های مبارزه با بیماری‌ها، کنترل ناقلین از جمله موثرترین و بهره‌ورترین آنهاست. علاوه بر این، اجرای موثر برنامه‌های کنترل ناقلین موجب کاهش احتمال تکرار و شدت طغیان بیماری‌های پیش‌گفت می‌گردد. با این حال، موانعی را هم می‌توان برشمرد که اجرای برنامه‌های موثر کنترل ناقلین را دچار محدودیت می‌کند. از میان این عوامل می‌توان از شهرنشینی برنامه‌ریزی نشده، مدیریت ضعیف طرح و برنامه، محدودیت ظرفیت‌های انسانی، مالی و زیرساختی و همچنین نقصان اراده سیاسی نام برد.

لینک دانلود از وبسایت وزارت بهداشت

لینک مشاهده این شیوه نامه در وبسایت بهداشت جهانی WHO

ارکان و مبانی

سند GVCR (Global Vector Control Response 2017-2030) سازمان جهانی بهداشت (WHO) تصریح می‌کند که برنامه‌های کنترل ناقلین مختلف را می‌بایست در هم تلفیق نمود تا برنامه جامعی برای کنترل طیفی از ناقلین تدوین گردد. به همین منظور، این سند با در نظر گرفتن ارکان و مبانی استقرار یک برنامه کنترلی پایدار، موثر و قابل پذیرش (مندرج در سند پیش‌گفت) تدوین گردیده است:

ارکان

• تقویت همکاری‌ها و هماهنگی درون‌بخشی و برون‌بخشی
• ارتقای سطح آگاهی و مشارکت جامعه
• اجرای برنامه مراقبت ناقلین و پایش و ارزشیابی مداخلات
• توسعه و تلفیق ابزارها و رویکردها

مبانی

• ارتقای ظرفیت‌ها و قابلیت‌ها در کنترل ناقلین
• نوآوری و افزایش پژوهش‌های پایه و کاربردی

شایان ذکر است در تدوین دستورالعمل حاضر، که به عنوان راهنمای مرجع برای مدیریت محیطی علیه ناقل مهاجم آئدس در ایران و تقویت برنامه کنترل ناقل مذکور در کشور و مناطق تحت پوشش دانشگاه‌های علوم پزشکی تهیه شده است، از اصول مندرج در اسناد سازمان جهانی بهداشت و همچنین مفاد راهنمای پیشگیری و کنترل آئدس اجیپتی و آئدس آلبوپیکتوس در ایران از مجموعه انتشارات مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر استفاده شده است.

مخاطبان

کلیه کارشناسان سلامت محیط و کار شاغل در شبکه‌های بهداشتی و درمانی دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم پزشکی کل کشور و یا کسانی که به طریق مقتضی مأمور به اجرای مقابله محیطی با ناقل مهاجم آئدس می‌شوند.

اهداف

هدف کلی

جلوگیری از ورود یا استقرار و یا انتشار ناقل مهاجم آئدس از طریق اعمال روش‌های مدیریت محیطی

اهداف اختصاصی

• ارائه راهنمایی‌های لازم برای طراحی، سازماندهی و اجرای برنامه‌های مدیریت محیطی
• ارائه راهنمایی‌های فنی برای اجرای برنامه‌های مدیریت محیط در چارچوب برنامه کشوری مدیریت و کنترل ناقل به منظور پیشگیری از ورود، جلوگیری از استقرار و یا انتشار ناقل به عنوان پایدارترین روش و اساس مدیریت تلفیقی ناقلین
• توانمندسازی دست‌اندرکاران برای اجرای بهترین روش‌های کنترل کیفیت و پایش برنامه
• ایجاد ارتباط موثر با ذی‌نفعان و استفاده از مشارکت اجتماعی هماهنگ با مأموریت‌های ذاتی و چارچوب‌های اجرایی مرسوم در نظام اداری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

مداخله

سازماندهی مداخله

وظایف سلامت محیط و کار معاونت بهداشتی دانشگاه/دانشکده‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی در برنامه کنترل ناقل مهاجم آئدس عبارتند از:

1. ارزیابی محیطی از طریق شناسایی نقصان‌های محیطی که می‌تواند بالقوه محل نشو و نمای ناقل مهاجم باشد یا نشو و نمای آنها را تسهیل نماید.
2. پیگیری برای رفع این نقصان‌ها از طریق هماهنگی درون‌بخشی یا برون‌بخشی.
3. اعلام نظر در خصوص روش‌های رفع این نقصان‌ها.
4. آموزش جامعه، وفق مأموریت‌ها و وظایف ذاتی به نحو مقتضی.
5. نظارت و پایش به منظور حفظ و نگهداری شرایط مطلوب.

به منظور موفقیت برنامه مبارزه، ضروری است منطقه عملیات تحت پوشش کامل قرار بگیرد. لذا کلیه اقدامات باید به‌طور ساختارمند و سازماندهی‌شده به اجرا درآید. با این دیدگاه، دو سطح سازمانی ستادی و اجرایی با شرح وظایف مشخص در نظر گرفته شده است:

سطح ستاد

در سطح ستادی، سطوح دوگانه زیر در مرکز بهداشت استان در نظر گرفته شده است:

• مدیر برنامه کنترل محیطی
• کارشناس مسئول کنترل ناقلین

مدیر برنامه کنترل محیطی، مدیر سلامت محیط و کار معاونت است و با ابلاغ معاون بهداشت تعیین می‌شود که مسئولیت‌های زیر را بر عهده دارد:

• ایجاد هماهنگی با ذی‌نفعان درون‌بخشی و برون‌بخشی دخیل در برنامه
• تدوین برنامه عملیاتی مدیریت محیطی ناقل مهاجم با در نظر داشتن دستورالعمل‌ها و برنامه‌های عملیاتی حوزه معاونت بهداشتی
• پایش و نظارت بر عملیات مدیریت محیطی
• پیگیری لازم جهت اخذ مجوزهای موضوعه از سازمان‌ها و ارگان‌های مسئول برای اجرای عملیات با هماهنگی کامل معاون محترم بهداشتی
• پیگیری مشکلات وفق گزارش واحدهای عملیاتی تا رفع آنها به طریق مقتضی
• تهیه گزارش ارزیابی خطر محیطی
• تهیه گزارش اقدامات و پیگیری‌ها و نتایج آنها در بازه‌های زمانی مقتضی

کارشناس مسئول برنامه که کارشناس کنترل ناقلین مدیریت سلامت محیط و کار معاونت است وظایف زیر را بر عهده دارد:

• نیازسنجی آموزشی تیم‌های عملیاتی
• برنامه‌ریزی آموزشی
• پیگیری تصمیمات ابلاغی
• ایجاد هماهنگی میان مدیران عرصه
• اخذ گزارشات واحدهای مستقر در منطقه عملیات و جمع‌بندی آنها
• شناسایی مشکلات و پیگیری رفع آنها از طریق مدیر برنامه
• مستندسازی اقدامات و عملیات
• تهیه گزارشات دانشگاهی
• سایر مواردی که توسط مدیر برنامه به وی ابلاغ می‌شود.

سطح اجرایی

در سطح اجرایی که در مرکز بهداشت شهرستان مستقر می‌باشد، مراتب زیر در نظر گرفته شود:

• مدیر عرصه: کارشناس مسئول سلامت محیط و کار مرکز بهداشت شهرستان است.

مدیر عرصه وظایف زیر را برعهده دارد:

• سازماندهی تیم‌های بازرسی
• برنامه‌ریزی عملیات تیم‌های بازرسی و پیگیری جهت اخذ مصوبات لازم از مبادی ذیربط
• ارائه آموزش‌های لازم به سرتیم‌ها
• تهیه تدارکات لازم برای تیم‌های بازرسی
• اخذ گزارش سرتیم‌ها
• جمع‌بندی گزارش سرتیم‌ها
• تعیین روش اقدام مدیریت محیط با هماهنگی با سرتیم‌ها
• ارائه گزارش از نتیجه عملیات بازرسی در محدوده تحت نظارت و نیز روش‌های مورد نظر برای مدیریت محیط به کارشناس کنترل ناقلین مدیریت سلامت محیط و کار مرکز بهداشت استان
• مستندسازی اقدامات و عملیات تیم‌ها
• گزارش مشکلات اجرایی حین عملیات و پیگیری رفع آنها حسب مورد و ضرورت حین و یا پس از اجرای برنامه

تیم بازرسی که شامل یک سرتیم، تعداد مناسبی بازرس با توجه به محدوده یا محدوده‌های هدف است.

وظیفه سرتیم عبارتند از:

• ارائه آموزش‌های لازم به دیگر اعضای تیم بازرسی
• برنامه‌ریزی عملیات بازرسی و پیگیری‌های لازم
• تهیه تدارکات لازم برای انجام بازرسی
• اخذ گزارشات بازرسان
• جمع‌بندی گزارش بازرسان و ارائه گزارش از انجام عملیات بازرسی به مدیر عرصه
• مستندسازی اقدامات و عملیات تیم
• همکاری با مدیر عرصه جهت تعیین روش اقدام مدیریت محیطی
• گزارش مشکلات و پیگیری رفع آنها حسب مورد و ضرورت حین و پس از اجرای برنامه
• در صورتی که به هر دلیل یکی از بازرسان توان ادامه کار را نداشته باشد، سرتیم جایگزین او خواهد شد.

وظیفه بازرس/ان به شرح زیر است:

• انجام عملیات بازرسی براساس برنامه تدوین شده توسط سرپرست تیم
• تهیه مستندات و گزارش نتیجه عملیات بازرسی
• سرکشی روزانه به محل مورد بازرسی جهت تعیین درصد پیشرفت کار
• گزارش مشکلات اجرایی حین بازرسی به سرتیم در صورتی که خود قادر به رفع آنها در موقعیت زمانی و مکانی عملیاتی نباشد.

سطح بندی مداخله

• سطح مداخله مدیریت سلامت محیط و کار دانشگاه بر حسب دو فاکتور “سناریوهای احتمال ورود و استقرار گونه‌های مهاجم مندرج در جدول 2 راهنمای کاربردی کنترل ناقلین بیماری‌های تب دانگ، چیکونگونیا و زیکا” و “پیشدستانه یا واکنشی بودن برنامه‌های کنترل ناقلین” تعیین می‌شود.
• اعلام وضعیت “ورود و استقرار ناقل” و یا “انتقال محلی و محدود” و یا “اپیدمی بیماری” بر عهده مدیریت بیماری‌های واگیر معاونت بهداشتی دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی خواهد بود.
• انجام مداخله صرفاً براساس وظایف مندرج در این شیوه نامه، برنامه عملیاتی دانشگاه و مبتنی بر وظایف ذاتی مدیریت سلامت محیط خواهد بود و هرگونه اقدام خارج از وظایف ذاتی مدیریت سلامت محیط فقط با دستور معاون بهداشتی و رئیس مرکز بهداشت استان/ شهرستان امکان‌پذیر است.
• معاون محترم بهداشتی می‌بایست تمهیدات لازم را جهت تسهیل هماهنگی میان مدیریت سلامت محیط و کار و دیگر واحدهای درگیر در برنامه فراهم بیاورد.

کلیه کارشناسان مدیریت سلامت محیط و کار که مقرر می‌شود در برنامه مداخله داشته باشند می‌بایست حداقل به مدت 12 ساعت در خصوص موارد زیر آموزش دیده باشند:

• بیونومی ناقل
• اهمیت بهداشتی ناقل مهاجم
• وضعیت ناقل در منطقه تحت پوشش
• روش‌های مبارزه با ناقل بخصوص روش‌های بهسازی محیط، مدیریت تلفیقی ناقلین، سمپاشی ابقایی و مه‌پاشی
• اصول ایمنی شیمیایی (مرتبط با موضوع)
• مدیریت مقاومت به آفت‌کش‌ها
• آشنایی با اصول مراقبت حشره‌شناسی (ناقل مهاجم آئدس)
• برنامه عملیاتی معاونت بهداشتی
• شیوه‌نامه‌های مقابله محیطی با ناقل مهاجم آئدس
• برنامه عملیاتی مقابله محیطی با ناقل مهاجم آئدس

مداخله در شرایط “ورود و استقرار ناقل”

سناریوهای مداخله

مداخله در سناریوی 1

• در این مرحله ناقل هنوز مستقر نشده، اما خطر ورود و استقرار آن وجود دارد.
• اقدامات کنترلی صورت نمی‌گیرد، فقط مراقبت حشره‌شناسی طبق اصول مقررات بهداشتی بین‌المللی انجام می‌شود.
• اقدامات متمرکز بر مبادی ورودی شامل مراقبت حشره‌شناسی تا شعاع 500 متری است.
• از آنجا که جلب مشارکت مردم جهت کاهش منابع زیست لاروی ضروری است، در این سناریو مداخله مدیریت سلامت محیط و کار صرفاً آموزش و اطلاع‌رسانی و جلب حمایت و مشارکت مردم در چارچوب مأموریت‌ها و وظایف ذاتی خود خواهد بود.
• کلیه بازرسان مدیریت سلامت محیط و کار می‌بایست آموزش‌های لازم را حین فعالیت‌های روزانه در تمام محدوده‌های تحت پوشش و مطابق با برنامه عملیاتی به جمعیت هدف خود ارائه دهند.
• مدیریت سلامت محیط و کار موظف به تهیه مواد آموزشی در این زمینه می‌باشد.
• آموزش می‌تواند به صورت چهره‌به‌چهره و یا با برگزاری کلاس‌های آموزشی باشد.
• تنظیم برنامه‌های آموزشی و انجام هماهنگی‌های لازم برای برگزاری کلاس‌های حضوری برعهده بازرس بهداشت محیط مسئول محدوده بوده و آموزش‌ها توسط مربیان آموزش‌دیده ارائه می‌شود.
• کارشناسان شاغل در مدیریت سلامت محیط و کار می‌بایست در صورت لزوم نسبت به توزیع مواد آموزشی و آموزش چهره‌به‌چهره در منطقه تحت پوشش خود اقدام نمایند.

مداخله در سناریوی 2

• در این مرحله ناقل در یک یا چند منطقه محدود در وسعتی کمتر از 25 کیلومتر مربع استقرار یافته و هیچ‌گونه شواهدی دال بر گسترش دامنه وفور ناقل به خارج از این محدوده‌ها وجود ندارد.
• اقدامات کنترلی در این مرحله از نوع پیشدستانه است.
• مدیریت سلامت محیط و کار در این سناریو مسئولیت ارزیابی محیطی در منطقه انتشار ناقل و انجام پیگیری‌های لازم برای رفع مشکلات محیطی و جلب مشارکت جامعه تحت پوشش خود را بر عهده دارد.
• مدیریت سلامت محیط و کار می‌بایست از طریق تشکیل تیم‌های بازرسی به تعداد مناسب به تهیه گزارش و جمع‌آوری مستندات جهت ارزیابی ریسک محیطی پرداخته، روش مقابله محیطی را تعیین و مطابق با آن پیگیری‌های لازم را از مبادی ذیربط جهت رفع مشکلات محیطی به عمل آورد.
• ارزیابی محیطی از طریق پیمایش محدوده (کلیه اماکن داخلی و خارجی) تعیین شده که به تایید معاون محترم بهداشتی رسیده و توسط مدیر برنامه مقابله محیطی به مدیران عرصه ذیربط ابلاغ می‌شود انجام می‌گیرد. هدف از پیمایش، شناسایی محیط از طریق تعیین مشکلات بهداشت محیطی، ارزیابی خطر این مشکلات و نهایتاً مدیریت آنها به منظور پیشگیری از استقرار ناقل آئدس است.
• برای انجام پیمایش، محدوده تعیین شده می‌بایست بلوک‌بندی شود. (ر.ک. شیوه‌نامه فنی شماره 1)
• از محدوده مورد پیمایش می‌بایست کروکی تهیه شود. (ر.ک. شیوه‌نامه فنی شماره 2) در این کروکی بازرس با در نظر داشتن آموزش‌ها و دانش خود مشکلات بهداشت محیطی محدوده تعیین شده و اماکن مورد پیمایش را (که خود مشاهده کرده باشد) ثبت می‌نماید. اکیداً توصیه می‌شود که تهیه کروکی با توجه به مسائل امنیتی و حسب مورد با هماهنگی حراست و یا کلانتری محل انجام بگیرد.
• پیمایش از هر بلوک باید با دقت کامل روی جزئیات انجام شود لذا جزئیات هر بلوک مورد پیمایش می‌بایست توسط بازرس در فرم شماره ب1- ثبت گردد. (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش)
• فرم‌های ب1- پس از انجام پیمایش توسط سر تیم جمع‌آوری می‌شود، سر تیم موظف است اطلاعات فرم‌های مذکور را پس از جمعبندی در فرم ب2- در دو نسخه تهیه نماید. نسخه اصلی باید در همان روز به مدیر عرصه تحویل شود. نسخه دوم به ضمیمه کلیه فرم‌های ب1- در پوشه‌ای توسط سر تیم جهت مراجعات بعدی بایگانی می‌شود.
• براساس مستندات تهیه شده از فرآیند پیمایش و گزارش جمعبندی شده می‌بایست روش مداخله محیطی طراحی شود. (ر.ک. شیوه‌نامه فنی شماره 4)
• پیگیری باید توسط مدیر عرصه تا رفع نقایص ادامه پیدا کند.
• در صورت عدم حصول نتیجه تا یک هفته پس از تهیه گزارش ارزیابی محیطی، مدیر عرصه می‌بایست مراتب را طی گزارشی به اطلاع مدیر برنامه رسانده و دستورات لازم را جهت اقدامات بعدی اخذ نماید.
• بازرسی‌های روزانه می‌بایست از محدوده مورد پیمایش انجام شود تا میزان پیشرفت در رفع نقایص محیطی تعیین شود.
• سر تیم می‌بایست وضعیت انجام پیمایش را به صورت در لحظه در کروکی به شکل زیر در اختیار داشته باشد.

• بعد از رسم کروکی بلوک نوبت به بررسی خانه به خانه اماکن موجود در بلوک اعم از تجاری، اداری و مسکونی و همچنین باغات، زمین‌های بایر و از این قبیل می‌رسد. از آنجا که ورود به اماکن مسکونی می‌تواند برای بازرسان تبعات قانونی به همراه آورد می‌بایست قبل از انجام عملیات، هماهنگی‌های لازم برای پیشگیری از این موضوع به عمل آمده باشد در غیر این صورت از انجام بازرسی از اماکن مسکونی تا زمان انجام هماهنگی جدا خودداری نمایید (ر.ک. شیوه‌نامه فنی شماره 3)
• به منظور جلب مشارکت مردم جهت کاهش منابع لاروی، کلیه بازرسان مدیریت سلامت محیط و کار می‌بایست آموزش‌های لازم را در حین فعالیت‌های روزانه در تمام محدوده‌های تحت پوشش – چه ناقل در آن گسترش یافته و یا نشده باشد – ارائه دهند و در صورت لزوم به منظور رفع مشکلات مشاهده شده به آنان مشاوره داده، راهنمایی لازم را ارائه نمایند.
• بازرسان بهداشت محیط در صورت لزوم می‌بایست نسبت به توزیع مواد آموزشی در میان جامعه تحت پوشش خود اقدام نمایند.
• واحد بهداشت محیط موظف به تهیه مواد آموزشی می‌باشد.
• آموزش می‌تواند به صورت چهره‌به‌چهره و یا برگزاری کلاس‌های آموزشی باشد.
• تنظیم برنامه‌های آموزشی و انجام هماهنگی‌های لازم برای برگزاری کلاس‌های آموزشی برعهده بازرس بهداشت محیط محل بوده و آموزش‌ها توسط مربیان آموزش‌دیده ارائه می‌شود.
• اطلاعات و مواد آموزشی مرتبط می‌تواند در اختیار آموزشگاه‌های اصناف قرار گیرد تا آموزش‌های لازم به آموزش‌گیرندگان داده شود. در این صورت مدیریت سلامت محیط موظف به نظارت بر انجام آموزش‌های قابل ارائه توسط آموزشگاه‌های مذکور است. حداقل آموزش ضروری در این خصوص یک ساعت و مازاد بر ساعات آموزشی موظف بوده و رایگان است.
• اطلاعات آموزشی و مواد آموزشی لازم می‌تواند در اختیار شرکت‌های خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عمومی و خانگی قرار گیرد. ارائه آموزش به شرکت‌های مذکور می‌تواند در قالب دوره‌های بازآموزی موضوع ماده 20 ضوابط شرکت‌های خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عمومی و خانگی انجام شود. آموزش باید توسط مربیان آموزش‌دیده انجام شود و حداقل دوره آموزشی لازم در این خصوص شامل 12 ساعت حضوری در خصوص موارد زیر است:
  • بیونومی ناقل
  • اهمیت بهداشتی ناقل
  • وضعیت ناقل در منطقه تحت پوشش
  • روش‌های مبارزه با ناقل بخصوص انجام عملیات سمپاشی ابقایی و مه‌پاشی منطبق با دستورالعمل کنترل ناقل مهاجم آئدس
  • اصول ایمنی شیمیایی (مرتبط با موضوع)
  • مدیریت مقاومت به آفت‌کش‌ها
• ممکن است مدیریت مبارزه با بیماری‌های واگیر معاونت تصمیم به انجام سمپاشی ابقایی هدفمند پیشگیرانه در اماکن داخلی محدوده انتشار ناقل بنماید در این صورت مداخله مدیریت سلامت محیط در عملیات سمپاشی فقط با دستور و صلاحدید معاون محترم بهداشتی و رئیس مرکز بهداشت استان خواهد بود.
• در صورت نیاز به مداخله شرکت‌های خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عمومی و خانگی، شرکت‌هایی مجاز به مداخله خواهند بود که مسئول فنی آنها دارای پروانه معتبر بوده، آموزش‌های لازم را دیده باشد.
• در صورت نیاز به مداخله شرکت‌های خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عمومی و خانگی، نظارت بر عملکرد این شرکت‌ها بر عهده مدیریت سلامت محیط و کار حوزه معاونت بهداشتی براساس دستورالعمل نظارتی خواهد بود.
• سموم مورد استفاده و روش کاربرد سموم براساس برنامه عملیاتی معاونت بهداشتی و مقتضیات برنامه کنترل خواهد بود.
• مدیریت سلامت محیط موظف به نظارت و انجام هماهنگی‌های لازم در خصوص دفع پسماندهای حاصل از انجام عملیات سمپاشی است (ر.ک. کتاب آفت‌کش‌ها و روش‌های کاربرد آنها برای کارشناسان بهداشت محیط از مجموعه انتشارات مرکز سلامت محیط و کار)
• وظیفه نظارت بر حسن انجام عملیات سمپاشی مطابق اصول ایمنی شیمیایی و سلامت شغلی بر عهده مدیریت سلامت محیط و کار دانشگاه است. کلیه واحدهای درگیر در انجام مبارزه شیمیایی موظف به اجرای دستورالعمل‌های مدیریت سلامت محیط و کار دانشگاه خواهند بود.

مداخله در سناریوی 3

• در این مرحله ناقل در منطقه گسترده‌تری مستقر شده است (بیشتر از 25 کیلومتر مربع) و معمولاً امکان حذف آن وجود ندارد و باید جمعیت آن براساس اصول مدیریت تلفیقی ناقلین کنترل شود.
• اقدامات کنترلی در این مرحله از نوع پیشدستانه است.
• انجام ارزیابی محیطی براساس موارد مندرج در سناریوی دوم خواهد بود.
• انجام هرگونه مداخله محیطی در چارچوب وظایف و مأموریت‌های محوله مدیریت سلامت محیط و کار دانشگاه است.
• انجام هرگونه وظیفه اضافه بر مورد قبل صرفاً با دستور معاونت بهداشتی دانشگاه/دانشکده خواهد بود.
• در صورتی که در برنامه عملیاتی تصمیم به انجام سمپاشی ابقایی هدفمند در اماکن داخلی محدوده انتشار ناقل باشد، مداخله مدیریت سلامت محیط و کار در عملیات سمپاشی فقط با دستور و صلاحدید معاون محترم بهداشتی و رئیس مرکز بهداشت استان خواهد بود.
• در صورت واگذاری عملیات سمپاشی به شرکت‌های خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عمومی و خانگی، مسئولیت نظارت بر عملکرد شرکت‌ها بر عهده سلامت محیط و کار و مطابق با دستورالعمل نظارتی موضوعه خواهد بود.
• سموم مورد استفاده و روش کاربرد سموم براساس برنامه عملیاتی معاونت بهداشتی و مقتضیات برنامه کنترل خواهد بود.
• مدیریت سلامت محیط موظف به نظارت بر دفع پسماندهای حاصل از انجام عملیات سمپاشی است (ر.ک. کتاب آفت‌کش‌ها و روش‌های کاربرد آنها برای کارشناسان بهداشت محیط از مجموعه انتشارات مرکز سلامت محیط و کار)
• وظیفه نظارت بر حسن انجام عملیات سمپاشی مطابق اصول ایمنی شیمیایی و سلامت شغلی بر عهده مدیریت سلامت محیط و کار دانشگاه است. کلیه واحدهای درگیر در انجام مبارزه شیمیایی موظف به اجرای دستورالعمل‌های مدیریت سلامت محیط و کار دانشگاه خواهند بود.

مداخله در شرایط “انتقال محلی و محدود” و “اپیدمی بیماری”

با توجه به اینکه دستورالعمل مربوط به این شرایط در مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر تدوین نشده است، هرگونه دستورالعمل مقابله محیطی پس از تدوین و ابلاغ دستورالعمل مرتبط توسط مرکز محترم مدیریت بیماری‌های واگیر و مطابق با وضعیت‌های مطروحه در آنها تدوین و ابلاغ خواهد شد.

شیوه‌نامه‌های فنی

بلوک‌بندی

به منظور انجام عملیات پیمایش ابتدا محدوده مورد نظر باید بلوک‌بندی شود. به این منظور می‌توانید از نقشه‌های شهری استفاده نمایید. در صورتی که نقشه مناسب در اختیار نباشد برای بلوک‌بندی از روش زیر استفاده کنید:

• ابتدا در کل محدوده حرکت کنید تا یک دید کلی از آن بدست آورید.
• منتهی‌الیه جنوب شرقی محدوده مورد نظر را به عنوان نقطه شروع انتخاب نمایید.
• نام گذری را که در آن قرار دارید در فرم -1ب ثبت کنید (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش).
• در طول خیابان، کوچه یا گذری که در آن قرار دارید به سمت غرب حرکت کنید.
• به اولین گذر غیر بن‌بست که در سمت راست خود رسیدید وارد شوید.
• نام گذر را در فرم -1ب ثبت نمایید (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش).
• در طول گذر به حرکت ادامه دهید.
• مجدداً به اولین گذر غیر بن‌بستی که در سمت راست خود رسیدید وارد شوید.

• نام گذری را که به آن وارد شدید در فرم -1ب ثبت نمایید (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش).
• این کار را تا آنجا ادامه دهید تا به نقطه شروع برسید.
• گذرهایی را که طی کرده‌اید محدوده یک بلوک شما را تشکیل می‌دهد.
• مشخصات هر بلوک در فرم -1ب ثبت می‌شود (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش).
• جمعبندی بلوک‌های محدوده مورد نظر توسط سر تیم در فرم -2ب انجام می‌شود (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش).

پیمایش محدوده خارجی بلوک و رسم کروکی آن

از آنجا که وضعیت اماکن در محدوده/های مورد بازرسی می‌تواند متفاوت از هم باشد، در اینجا فقط اصول کلی ارائه می‌شود. مدیران عرصه، سر تیم‌ها و بازرسان به فراخور در برخورد با مشکلات می‌بایست سعی نمایند با ابتکار عمل خود آن را برطرف کنند. در صورتی که ممکن نباشد موارد را به سطح بالاتر گزارش نمایند.

کروکی، شماتیک محل مورد بررسی شماست که با در نظر گرفتن وضعیت پیرامونی محدوده و با جمع‌آوری اطلاعات لازم در مورد ویژگی‌ها و کاستی‌های موجود در محل، مستندسازی اقدامات محیطی از آن آغاز می‌شود. جزئیات مندرج در کروکی بسته به خواست و نیاز، توانایی‌ها و مقدورات شما دارد و می‌تواند از یک کروکی تخمینی با فواصل تخمینی تا یک کروکی دقیق با فواصل اندازه‌گیری شده با متر و قطب‌نما متفاوت باشد. کروکی بخش مهمی از گزارش شما از عرصه را تشکیل می‌دهد و مبنایی برای تصمیم‌گیری شما جهت طراحی و اجرای عملیات مدیریت محیطی خواهد بود.

• وسایل مورد نیاز:
  • مداد دارای مداد پاک‌کن (استفاده از مداد رنگی خوب است اما کاملاً اختیاری است)
  • فرم شماره ب1- و کاغذ سفید به تعداد مورد نیاز
  • تخته کار
  • متر 25 یا 50 متری (کاملاً اختیاری است)
  • قطب‌نما (کاملاً اختیاری است)
  • GPS
  • نقشه یا عکس هوایی از محل (وجود آن به امکانات در اختیار شما بستگی دارد. در صورت وجود بسیار سودمند است)
• مسئولیت پیمایش هر بلوک بر عهده یک بازرس است. ممکن است محدوده پیمایش کوچک باشد، در این صورت حسب صلاحدید سر تیم، مسئولیت دو یا تعداد بیشتری بلوک به هر بازرس محول می‌شود. در صورتی که بلوک بزرگ باشد، حسب صلاحدید سر تیم مسئولیت پیمایش بلوک به دو یا تعداد بیشتری از بازرسان محول می‌شود. در این صورت برای جلوگیری از تداخل عمل می‌بایست تقسیم وظایف صورت بگیرد. هر بازرس مسئولیت پاسخگویی به وظایف محوله خود را خواهد داشت.
• بهتر است قبل از شروع یک بازدید کلی از محدوده پیمایش به عمل آید. به این منظور علاوه بر کاستی‌های بهداشت محیطی به ویژگی‌های جغرافیایی طبیعی و انسانی ساخت نظیر شیب زمین، وضعیت‌های زمین‌ساختی، جریانات آب، صخره‌های بزرگ، ساختمان‌ها، درختان و از این قبیل توجه نمایید.
• نقطه شروع پیمایش نقطه جنوب شرقی بلوک مورد نظر است.
• نتیجه پیمایش یک کروکی از بلوک مورد نظر به همراه فهرستی از کاستی‌های بهداشت محیطی موجود در آن خواهد بود.
• زمان و تاریخ شروع پیمایش را در فرم -1ب ثبت نمایید (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش).
• زمان و تاریخ شروع پیمایش را با گچ در محل مناسبی که به خوبی دیده شود مثل روی دیوار، تیر چراغ برق یا درختان بنویسید. مثلاً در صورتی که در 24 فروردین 1401 ساعت 8 صبح شروع کرده‌اید، مرقوم نمایید: 8:00، 01/01/24.
• از آنجا که جهت حرکت در جهت عقربه‌های ساعت خواهد بود، در طول گذر جنوبی بلوک به سمت غرب حرکت کنید.
• طول قدم‌هایتان را بشمارید تا به گذر بعدی مندرج در بالای فرم -1ب برسید (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش).
• در صورتی که در این میان به گذری بن‌بست رسیدید، داخل آن شوید و به شمارش قدم‌های خود ادامه دهید.
• هر بار که تغییر مسیر می‌دهید شمارش را از 1 شروع کنید.
• تعداد قدم‌ها را در هر مسیر یادداشت کنید.
• همین کار را در محدوده‌های دیگر بلوک انجام دهید تا به نقطه شروع برسید.
• با استفاده از خط‌کش با مقیاس مناسب و متناسب با تعداد قدم‌ها و رعایت تقریبی جهت جغرافیایی، خطوط مناسبی که نشان‌دهنده محدوده بلوک شما باشد را در ذیل فرم -1ب (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش) رسم کنید. فواصل را براساس قدم‌شماری به کروکی اضافه کنید.
• در این گام مشکلات و کاستی‌های بهداشت محیطی محدوده خارجی بلوک را به کروکی اضافه کنید.
• از منتهی‌الیه جنوب شرقی شروع کنید و به سمت غرب حرکت نمایید.
• کاستی‌هایی نظیر وجود مرداب، مانداب، استخر، چاه، تجمع فاضلاب، مسیر فاضلاب، رواناب، تل زباله، تل نخاله و امثالهم را بر روی کروکی بطور تقریبی علامت‌گذاری کنید. به این منظور می‌توانید از نشانه‌های قراردادی استفاده کنید. این نشانه‌های قراردادی باید حتماً در قسمت راهنمای کروکی معرفی شوند. اشکال زیر به عنوان مثالی از این علائم قراردادی ارائه شده است.

• در طول مسیر حرکت کنید و تمام کاستی‌های قابل مشاهده را علامت‌گذاری نمایید.
• عوارض و ویژگی‌های زمین را نیز اضافه نمایید. شیب خیابان را با علامت پیکان نشان دهید. به این منظور ابتدای پیکان بالادست و نوک پیکان پایین‌دست را نشان می‌دهد.

• می‌توانید توضیحات اضافه‌ای را که لازم می‌دانید یا درج آن با رسم شکل مشکل است به کروکی اضافه کنید. مثلاً بنویسید “چمنزار”، “زمین بایر”.
• اجزای کروکی را اضافه نمایید. از جمله عنوان کروکی، مقیاس (تقریبی)، جهت شمال کروکی، تاریخ، نام بازرس پیمایش‌کننده.
• در صورتی که نیاز به درج یادداشت و توضیحاتی باشد می‌توانید از پشت فرم استفاده کنید یا حتی صفحه‌ای اضافه به کروکی ضمیمه نمایید. این توضیحات می‌تواند هر چیزی که کروکی را قابل‌فهم‌تر کند باشد. مثل موقعیت محدوده مورد پیمایش نسبت به یک ساختمان شاخص، نسبت به خیابان یا جاده اصلی، فعالیت‌های ساختمانی، وجود حیوانات و از این قبیل.
• اگر محدوده مورد پیمایش بزرگ است، مختصات جغرافیایی هر چهار گوشه و یک نقطه نزدیک به مرکز آن را در صورت امکان روی کروکی ثبت نمایید. در صورتی که محدوده کوچک باشد (کمتر از 30 متر در 30 متر)، مختصات نقطه مرکز یا در صورت عدم امکان منتهی‌الیه جنوب شرقی آن را روی کروکی خود درج نمایید.

پیمایش اماکن بلوک

هدف از پیمایش اماکن بلوک گسترش پوشش مدیریت محیطی به کلیه اماکن موجود در محدوده مورد نظر است.

• وسایل مورد نیاز:
  • مداد یا خودکار
  • فرم شماره الف1- (بابت هر امکنه 3 نسخه)
  • تخته کار
  • کاربن
• برای انجام پیمایش هر مکان اعم از مسکونی، اداری و یا تجاری و غیره از دو بازرس خانم و آقا استفاده می‌شود.
• حسب شرایط، یکی از بازرسان در درب ورودی منتظر می‌ماند و بازرس دیگر عملیات پیمایش را انجام می‌دهد.
• کلیه بازرسان می‌بایست دارای لباس فرم مشخص بوده و کارت شناسایی آنها روی سینه الصاق شده باشد.
• قبل از شروع پیمایش می‌بایست مراتب به نحو مقتضی به اطلاع ساکنان رسیده باشد.
• قبل از انجام پیمایش در داخل اماکن حتماً از مالک یا مسئول امکنه اجازه بگیرید.
• پیمایش از درب ورودی آغاز می‌شود.
• در جهت عقربه‌های ساعت حرکت کنید و کلیه محدوده مکان مورد پیمایش را مورد بررسی قرار دهید. زیرزمین، انبار یا آب‌انبار را حتماً بررسی کنید. بدنبال یافتن هر نقصان بهداشتی باشید که می‌تواند به نشو و نمای لارو پشه آئدس کمک کند.
• موارد را در فرم شماره الف1- (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش) ثبت نمایید. این فرم در سه نسخه تهیه می‌شود. نسخه 1 جهت جمعبندی به سر تیم ارائه می‌شود و نسخه 2 جهت اطلاع ساکنان به آنان تحویل می‌گردد و نسخه 3 جهت نظارت و پایش در اختیار بازرس باقی می‌ماند.
• سر تیم می‌بایست وضعیت کلی اماکن هر بلوک مورد پیمایش را براساس اطلاعات مندرج در فرم مربوطه در فرم شماره الف2- جمعبندی نماید.
• در پایان پیمایش موارد را با ساکنان در میان بگذارید و آموزش لازم را برای رفع آنها ارائه دهید.
• تمام اماکن محدوده بلوک باید تحت پوشش قرار بگیرد.
• در صورتی که امکان ورود به امکنه‌ای فراهم نشد، حتماً با ذکر علت در فرم الف1- (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش) گزارش می‌شود.
• برای ورود به اماکن متروکه، هماهنگی‌های لازم می‌بایست به عمل آمده و عملیات پیمایش تحت نظارت مستقیم سر تیم انجام شود.
• در صورت عدم امکان ورود به امکنه متروکه، مراتب در فرم شماره الف1- (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش) ثبت می‌گردد. سر تیم موظف به انجام پیگیری‌های لازم از مبادی ذیربط برای فراهم آوردن امکان ورود به مکان مذکور است.
• بعد از اتمام پیمایش، بازرس می‌بایست با کشیدن خط مورب روی تاریخ و زمان اجرای پیمایش که در زمان شروع با گچ ترسیم کرده بود (ر.ک. شیوه‌نامه فنی شماره 2) اتمام پیمایش را اعلام نماید.
• تاریخ و زمان شروع و اتمام پیمایش می‌بایست روی فرم شماره الف1- (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش) ثبت گردد.
• سر تیم موظف است اطلاعات موجود بر فرم‌های الف1- را در فرم‌های الف2- (ر.ک. ضمیمه: فرم‌های پیمایش) جمعبندی نماید.

چند مثال از محل‌های مناسب برای تخم‌گذاری پشه آئدس که باید در اماکن مسکونی به آنها توجه نمود:

1. ظروف پلاستیکی و فلزی دور انداختنی
2. بطری‌های خالی
3. پوست میوه
4. تایرهای مستعمل
5. بشکه‌های خالی
6. مخازن ذخیره آب
7. درختان و گیاهان دارای Axil
8. ناودان‌های دچار گرفتگی
9. زیرگلدانی
10. قطعات شکسته شده بطری شیشه‌ای بر سر دیوار
11. سوراخ‌های موجود در بلوک‌های سیمانی بلا استفاده
12. سوراخ‌های موجود در بلوک‌های ردیف فوقانی دیوار

پیوست علمی

برنامه‌های کنترل ناقل مهاجم آئدس را می‌توان به سه روش زیر تقسیم نمود:

• مدیریت محیطی
• کنترل شیمیایی (لارو و بالغ)
• کنترل بیولوژیکی

مدیریت محیط به دنبال ایجاد تغییر در محیط با هدف پیشگیری و یا به حداقل رساندن انتشار ناقل و یا تماس انسان با عامل بیماری‌زا- ناقل است و اینکار را از راه نابود کردن، تغییر دادن، حذف کردن و یا بازیافت ظروفی انجام می‌دهد که می‌توانند به عنوان زیستگاه لاروی ناقل درآیند. این روش که بعنوان نقطه اتکای هر برنامه کنترل ناقل بیماری دانگ مطرح است به سه شکل مختلف قابل انجام است:

1. تغییر طولانی مدت در محیط: شامل مثلاً ایجاد لوله‌کشی آب آشامیدنی
2. تغییر موقت در محیط: شامل کاهش محل‌های نشو و نمای لاروی از جمله خالی کردن و تمیز کردن همراه با ساییدن ظروف نگهداری و ذخیره‌سازی آب و گلدان‌های گل، پاکسازی و رفع گرفتگی ناودان‌ها، انبارش لاستیک‌ها در فضاهای سرپوشیده و مسقف تا آب باران در آنها جمع نشود و سایر اقدامات مشابه
3. ایجاد تغییر در رفتار و مساکن انسانی: نظیر نصب توری روی درها و پنجره‌ها و سایر نقاط مناسب برای ورود ناقل، استفاده از پشه‌بند هنگام خواب در طول روز و سایر اقدامات از این قبیل.

کاهش منبع: اقدامی اولیه اما محوری برای کنترل لارو ناقل مهاجم آئدس است. کلید موفقیت این روش به میزان مشارکت جامعه‌ای بستگی دارد که می‌خواهید برنامه را در آن به اجرا درآورید زیرا اثربخشی آن کاملاً بستگی به درک مجری برنامه و همچنین جامعه از نقش زیستگاه‌های لاروی به عنوان منشاء عمده پشه‌های بالغ دارد به این ترتیب در صورتی که مشارکت اجتماعی قوی نباشد به نتیجه مطلوب نخواهد رسید. بکارگیری این شیوه اگرچه اقدامی اقتصادی و مقرون به صرفه است و می‌تواند کاهشی با پایداری مناسب در فراوانی پشه‌های ناقل بوجود آورد اما نمی‌تواند در تمام انواع ممکن زیستگاه‌های لاروی به کار برده شود. از جمله اقدامات اجرایی مشتمل در این شیوه می‌توان از موارد زیر نام برد:

• تامین آب لوله‌کشی شده: هر جا که دسترسی به آب از طریق لوله‌کشی امکان‌پذیر شده است به دلیل کاهش نیاز به ذخیره‌سازی آب در ظروف نگهداری و انبارش منجر به کاهش منابع لاروی شده است. (البته این نمی‌تواند به عنوان یک حکم کلی تلقی شود و موارد فراوانی از استثناها در این مورد نیز وجود دارد) همین کاهش در منابع لاروی موجب کاهش امکان نشو و نمای ناقل و در نتیجه کاهش ریسک انتقال آربوویروس‌ها شده است.
• غیرقابل نفوذ کردن ظروف نگهداری آب: در صورتی که لازم باشد از ظروف نگهداری و ذخیره‌سازی آب در محلی استفاده شود، می‌بایست دهانه ظرف‌ها را با دری که کاملاً چفت شود بست. همچنین می‌توان از پارچه‌های توری با مش خیلی ریز برای جلوگیری از تخم‌گذاری پشه در آن استفاده کرد.
• تمیز کردن و ساییدن: ظروف نگهداری آب باید در فواصل زمانی مناسب خالی شود و دیواره درون آن را سایید تا تخم‌های چسبیده به دیواره داخلی آن جدا شده و از بین بروند. گلدان‌ها، زیرگلدان‌ها، آب‌خوری پرندگان را باید هر هفته تمیز کرد و سایید. استفاده از مواد سفیدکننده یکی دیگر از روش‌های مناسب برای از بین بردن تخم پشه آئدس است.
• خالی کردن و برگرداندن ظروف بلااستفاده: نظیر سطل یا قایق‌هایی که مدتی مورد استفاده قرار نگرفته باشند می‌توانند تبدیل به محل تجمع آب باران شوند لذا ضروری است یا در مکانی سرپوشیده نگهداری شوند و یا با برگرداندن آنها مانع از تجمع آب در داخل آنها شد.
• پرکردن: برخی زیستگاه‌های طبیعی می‌توانند آب را تا 7 روز نگهداری کنند و مواد آلی لازم برای نشو و نمای پشه‌ها مثل برگ در حال پوسیدن درختان در آنها جمع می‌شود. سوراخ موجود در تنه درختان، فاصله میان برگ و ساقه گیاهان و حفره‌های موجود در سنگ‌ها و صخره‌ها را می‌توان با سیمان یا ماسه یا سنگ پر کرد.
• دفع پسماند: تجمع پسماندها از جمله معضلات روبه رشد مناطق شهری است. نگهداری پلاستیک و ظروف دورانداختنی در خانه‌ها و یا انبار کردن آنها با هدف بازیافت می‌تواند محل مناسبی را برای نشو و نمای پشه ناقل بخصوص در فصول بارانی بوجود آورد. با افزودن بر آگاهی جامعه و ارائه آموزش‌های لازم، اجرای پویش‌های پاکسازی و ارتقای سیستم‌های جمع‌آوری زباله می‌توان از احتمال بروز این ریسک فاکتور کم کرد.
• مدیریت لوازم اسقاطی: لوازم دور انداخته شده و اسقاطی (مثل قایق‌های مستعمل و از کار افتاده و یا تایرهای مستعمل) می‌توانند محل تجمع حجم زیادی از آب در خلال فصل بارانی و بالتبع محل مناسبی برای تخم‌گذاری پشه آئدس شوند. بخصوص تایرهای مستعمل به دلیل فضای تاریک مناسبی که فراهم می‌آورند محل مطلوبی برای نشو و نمای آنها هستند. این قبیل پسماندها را باید با همکاری جامعه، خدمات شهری و سازمان‌های جامعه مدنی جمع‌آوری و بطور مناسب دفع یا بازیافت نمود. لاستیک‌های مستعمل را می‌توان از انبارهای روباز به مکان‌های سرپوشیده منتقل کرد تا در معرض بارش باران نباشند و یا آنها را خرد نموده و در لندفیل‌ها مورد استفاده قرار داد.
• بهسازی اماکن: تعمیر و نگهداری منازل مسکونی و یا تطابق دادن آنها می‌تواند موجب پیشگیری از نشو و نمای لارو و یا جلوگیری از ورود و اقامت پشه بالغ در داخل اماکن شود. استفاده از توری بر روی پنجره‌ها و درها و نقاط ورود بالغ می‌تواند موجب کاهش ورود و حضور ناقل در اماکن داخلی شود. می‌توان ترتیبی اندیشید که خانه‌ها بدون ناودان طراحی شوند یا با نگهداری مناسب از آنها مانع از انباشت و در نتیجه تشکیل مانداب شد. سازه‌های زیرزمینی و مخازن آب از جمله بهترین محل‌ها برای تخم‌گذاری پشه ناقل مهاجم آئدس است. می‌توان برای سپتیک تانک‌ها و چاه‌های آب دریچه‌ای آب‌بندی شده در نظر گرفت بطوریکه دسترسی پشه به آن ممکن نباشد یا می‌توان از قطعات پلی‌استایرن پهن برای مخازنی استفاده کرد که خروجی آنها در کف مخزن قرار دارد. در این صورت باید حتماً دهانه خروجی را به توری مناسب مجهز کنید تا از گرفتگی احتمالی لوله خروجی در اثر ورود قطعات پلی‌استایرن جلوگیری شود.