آنچه باید درمورد چیکونگونیا بدانیم

چیکونگونیا یک بیماری ویروسی است که از طریق پشه‌های آلوده به انسان منتقل و تهدید بزرگی برای ایران می باشد. بیماری علایم مشابهی با تب دانگی دارد و در مناطقی که دانگ شایع است به اشتباه تشخیص دانگ داده می‌شود. انتقال محلی چیکونگونیا از بیش از 100 کشور و منطقه در آسیا، آفریقا، اروپا و آمریکا گزارش شده است و موجب طغیان های وسیعی در سال های اخیر در کشورهای عربستان سعودی، یمن و پاکستان شده است. (منبع)

توصیف بالینی چیکونگونیا

دوره کمون:

دوره کمون چیکونگونیا (مدت زمان ورود ویروس به بدن از طریق نیش پشه تا بروز علائم بالینی) به طور متوسط بین 3 تا 7 روز می باشد. اگرچه طول این دوره می تواند از 1 تا 12 روز نیز متغیر باشد.

سیر بالینی :

 علائم بالینی در تمام افراد افراد آلوده قابل مشاهده نیست و بین 3 تا 28 درصد از افراد یک عفونت تحت بالینی (بدون علامت) را تجربه می کنند. بنابراین بر خلاف آربوویروس هایی مثل بیماری دانگ و زیکا عفونت چیکونگونیایی در بیشتر موارد به صورت علامت دار می باشد. در هر دو گروه علامت دار و بدون علامت ویروس در خون حضور داشته و قابل انتقال به پشه ناقل می باشد.

بیماری چیکونگونیا می تواند در 3 فاز حاد، تحت حاد و مزمن مشاهده شود.

الف) فاز حاد

فاز حاد معمولا 5 تا 10 روز به طول می انجامد. بین 10 تا 15 درصد موارد به سمت فازهای تحت حاد یا مزمن پیشرفت می نماید. مشخصه اصلی فرم حاد چیکونگونیا بروز ناگهانی تب (معمولاً 39 < درجه سانتی گراد) و درد شدید مفاصل می باشد. از دیگر علائم و نشانه ها می توان به سردرد، درد کمر، درد عضلات، تهوع، استفراغ، التهاب مفاصل، راش و … اشاره کرد.

علائم بالینی فرم حاد می توانند به صورت ملایم، متوسط و شدید باشد ولی عمدتاً ظرف کمتر از 3 هفته بهبود می یابد.

تب

تب می تواند هم به صورت پیوسته و هم منقطع مشاهده شود و به طور معمول چند روز تا یک هفته پایدار است. تب بصورت ناگهانی افزایش یافته و به 39 تا 40 درجه سانتی گراد میرسد که معمولا با لرز نیز همراه بوده و البته با مصرف داروهای تب بر از بین می رود . لازم به توجه است که گاهی بروز درد مفاصل بدون تب نیز مشاهده شده است.

درد و التهاب مفاصل

علامت اساسی و مهم بیماری چیکونگونیا، همین تظاهرات مفصلی می باشد. آرتریت و درد مفصال التهابی، می توانند شدید بوده و باعث ایجاد ناتوانی در فرد به ویژه در اندام ها (مچ دست، مچ پا، بند انگشتان) شوند. درگیری مفاصل معمولا به صورت قرینه و بیشتر مفاصل اندام های انتهایی مثل دست و پا و به ویژه مفاصل کوچکتر رخ می دهد. درد مفاصل معمولاً در صبح تشدید می شود که با افزایش تحرک شدت آن کاهش می یابد. دردمفاصل ظرف مدت 2 تا 3 روز فروکش می کند ولی می توانند 2 تا 3 هفته نیز طول بکشند. گاهی در برخی از بیماران به صورت الگوی برگشتی مجدداً مشاهده می شود. درد در قوزک و مچ پا، مچ دست و مفاصل کوچک دست (بند انگشتان) شدید تر از بقیه مفاصل می باشد. البته احتمال درگیر شدن مفاصل بزرگتر مثل زانو و کتف نیز وجود دارد.

علاوه بر درد مفاصل، تورم و سفتی مفاصل نیز ممکن است مشاهده شود که در برخی موارد به علت شدید بودن درگیری مفاصل بیمار قادر به انجام امور روزانه خود نیز نمی باشد. در برخی موارد درد مفاصل به حدی شدید است که باعث     می شود فرد به صورت خمیده راه برود. در واقع واژه چیکونگونیا برگرفته از زبان بومیان تانزانیا به معنی “حالت خمیده” می باشد.

تظاهرات پوستی: راش معمولا 2 الی 5 روز بعد از بروز علائم بالینی و در حدود 50 درصد از بیماران مشاهده می شود. راش معمولا به صورت ماکولوپاپولار است و بروی تنه و اندام های انتهایی بروز می یابد. البته ممکن است راش بر روی کف دست، پاشنه پا و صورت نیز مشاهده شود. تظاهرات پوستی چیکونگونیا بصورت قرمزی، راش ماکولوپاپولر موربیلی فرم یا راش تاولی می باشد که بعد از چند روز به تیره شدن و تغییر رنگ منجر شود، یا به سمت اریتم نودولار، اریتم مولتی فرم، کهیر جنرالیزه، بازفعال شدن لیکن پلان، فعال شدن پسوریازیس زمینه ای بیمار، خارش سراسری، پوست انداختن بدن (سندرم Ritter در نوزادان یا سندرم Lyell در کودکان با سن بیشتر)، یا نکروز نوک بینی یا بند انگشتان پیشرفت نماید. بروز راش به صورت اریتم منتشره بدن نیز گزارش شده است.

لازم به ذکر است شایع ترین تظاهرات پوستی در کودکان مبتلا به چیکونگونیا لژیون های Vesiculobullous می باشد.

تظاهرات قلبی عروقی: نارسایی قلبی، آریتمی، میوکاردیت یا پریکاردیت، آنژینا پکتوریس، انفارکتوس میوکارد، و مرگ ناگهانی در برخی بیماران رخ داده است.

تظاهرات عصبی: انسفالیت، سکته و حوادث عروقی مغزی، تشنج، مننگوانسفالیت، سندرم گیلن باره (بدنبال فاز حاد بیماری)، نوروپاتی، میلیت، تغییر وضعیت هوشیاری، نقائص نورولوژیک، میلونوروپاتی، و فلج شل حاد می توانند مشاهده شوند.

تظاهرات چشمی: تضعیف بینایی در اثر نورورتینیت، کوریورتینیت، نوریت اوپتیک یا یوئیت ممکن است عارض شود.

تظاهرات کلیوی: نارسایی کلیوی پره رنال یا تشدید بیماری کلیوی زمینه ای بیمار نیز گاهی مشاهده شده است.

تظاهرات ریوی: عفونت ریه (پنومونی) و التهاب غیرعفونی ریه (پنومونیت) هر دو گزارش شده اند.

تظاهرات متابولیک: قند خون بالا، و سندرم ترشح نامناسب هورمون ADH نیز گزارش شده است.

تظاهرات کبدی: هپاتیت و افزایش آنزیم های کبدی نیز ممکن است در این بیماران مشاهده شود.

تظاهرات خونریزی دهنده: هرچند این گونه تظاهرات به اندازه تب بیماری دانگ در چیکونگونیا شایع نیست، اما می تواند به فرم های مختلفی مانند خونریزی از بینی، خونریزی از لثه ها، مثبت بودن تست تورنیکه، خونریزی تحت ملتحمه، و راش پوستی مشاهده شود.

بیماری های عروفی گذرا: بیماری های عروقی گذرا، بعنوان مثال سندرم رینود، به همراه کرایوگلوبولینمیا Mixed گزارش شده است.

ب) فاز تحت حاد (post-acute/ sub-acute)

 از هفته چهارم لغایت پایان ماه سوم را فاز تحت حاد نامگذاری نموده اند. برخلاف فرم حاد بیماری که ظرف مدت 10 رو بهبودی حاصل می شود در فرم های تحت حاد و مزمن علائم بالینی به ترتیب به مدت 3 هفته تا 3 ماه و بیش از 3 ماه باقی می مانند. در فرم تحت حاد پس بهبودی اولیه علائم،  بازگشت بیماری به صورت  درگیری های مفصلی مختلف  از جمله پلی آرتریت ، تشدید درد در مفاصل و استخوان های قبلا مجروح شده، و التهاب تاندونی هیپرتروفیک تحت حاد در مچ دست ها و مچ پاها می تواند رخ دهد. این پدیده دردو تا سه ماه پس از آغاز بیماری شایع تر است. علاوه بر عوارض جسمی، در اکثر بیماران نشانه های افسردگی، خستگی عمومی و ضعف مشاهده می شود. در فاز تحت حاد تظاهرات التهابی اولیه، که به آهستگی در حال بهبودند همچنان مشاهده می شوند مانند: درد التهابی مفاصل، آرتریت، سینویت با یا بدون افیوژن، تنوسینویت، یا بورسیت. بیماران اغلب با سردشدن هوا و برخورد با سرما این روند تداوم علائم را، به همراه حملاتی التهابی و دردناک تجربه می نمایند و گاهی بیماران در فاز تحت حاد دوره های بدون علامت متناوب را نیز در بین فازهای دردناک، ممکن است تجربه کنند. برخی بیماران ممکن است در فاز تحت حاد ضعف بدنی شدیدی را تجربه نمایند و به علاوه برخی تغییرات نوروفیزیولوژیک را نیز در زمان دردهای شدید ممکن است تحمل کنند.

ج) فاز مزمن:

فاز مزمن بیماری با باقی ماندن علائم بیش از سه ماه تعریف می شود. این فاز از چند ماه تا چند سال ممکن است به طول انجامد. تظاهرات این فاز با فاز تحت حاد مشابه است و اغلب بازگشت درد در مفاصلی است از زمان عفونت اولیه ملتهب شده اند و بطور معمول بیشتر مورد استفاده قرار میگیرند، درواقع شایع ترین علائم فاز مزمن عبارت است از آرترالژی التهابی در همان مفاصلی که در طول مراحل حاد بیماری درگیر بودند. به طور خلاصه تکامل فاز مزمن می تواند به بهبود بدون عارضه ی بیماری (چه خود بخود و چه با درمان) منجر شود، و یا اینکه به صورت طولانی مدت علائم باقی مانده و حتی گاهی تشدید نیز بشوند و در برخی موارد روند التهابی و تحلیلی و دژنراتیو مفاصل نیز ممکن است رخ دهد. معمولا، هیچ تغییر معنی داری در تست های آزمایشگاهی و اشعه ایکس از مناطق آسیب دیده مشاهده نشده ولی با این حال در برخی از
افراد گسترش تخریبی آرتروپاتی-آرتریت شبیه روماتوئید یا ورم مفاصل گزارش شده است. سایر علائم و شکایات از فاز مزمن بیماری شامل خستگی و افسردگی می باشد. تعداد زیادی از بیماران در فاز مزمن شاهد افت کیفیت زندگی در طی اولین سال های بعد از ابتلا به چیکونگونیا بوده اند. فاکتور های خطر برای موارد تحت حاد و مزمن، سن بالاتراز 45 سال،اختلالات قبلی مفاصل و حالت شدید تربیماری در فرم حاد می باشد.

شرایط ویژه:

گروه های پرخطر (بیماران با سن کمتر از یکسال، بالای 65 سال، و بیماران دارای بیماری مزمن زمینه ای)

ویروس چیکونگونیا می تواند زنان و مردان را در تمام سنین تحت تاثیر قرار دهد. تصور می شود شدت بیماری
با در سنین متفاوت متغیر باشد. به طور کلی تصور می شود علائم بالینی در نوزادان و افراد سالمند شدیدتر باشد. علاوه بر سن، وجود بیماری های زمینه ای نیز به عنوان یک عامل خطر برشدت بیماری و بروز بیشتر تظاهرات بیماری اثر دارد. بیماری های زمینه ای که می تواند در چیکونگونیا مهم تر باشد شامل دیابت، کاردیومیوپاتی، بیماری قلبی، آریتمی قلبی، بیماری دریچه ای قلب، سکته، صرع، فشار خون، بیماری انسدادی مزمن ریوی (COPD)، و آسم برونشیال هستند. کودکان با سن کمتر از یکسال، سالمندان با سن بالای 65 سال، بیماران دارای بیماری زمینه ای، زنان باردار همگی شانس بیشتری برای بروز عوارض بیماری چیکونگونیا دارند. این افراد باید توسط توسط پزشک تحت نظر گرفته شوند و در صورت لزوم در بیمارستان بستری شوند. بروز نقص عملکردی شدید ارگان های بدن می تواند به مرگ منجر شود.

تشخیص چیکونگونیا در کودکان زیر یکسال کمی سخت می باشد و علاوه بر علائم بالینی توجه به شرایط اپیدمیولوژیک همراه نیز لازم است. کودکان مبتلا تمایل به حرکت چندانی ندارند و اگر هم حرکت داده شوند بیقرار شده و به حالت اولیه خود بر میگردند که به همین دلیل به آنها اصطلاحا کودکان الاستیک گفته می شود. در این سنین می توان تورم اطراف مفصلی را دید و با شیوع کمتر تظاهرات پوستی مانند اریتم موربیلی فرم یا ماکولوپاپولر، اریتم تاولی، یا درماتیت تاولی را ممکن است در معاینه مشاهده نمود.

در مورد زنان باردار نیز گزارشاتی از مرگ داخل رحمی جنین و سقط پیش از هفته 22 بارداری وجود دارد. در زنانی که در دوره ویرمی بیماری، وضع حمل می نمایند، به دلیل استرس حاد جنینی و ضربان غیر معمول قلب جنین احتمال نیاز به سزارین بیشتر می شود و در برخی بیماران احتمال آسپیره مایع آمنیوتیک آلوده به مکونیوم توسط جنین وجود دارد.

چیکونگونیا در نوزادان شایع نیست اما اگر چنین حالتی رخ دهد نمای بالینی چیکونگونیا بعد از 3 تا 7 روز بعد از زایمان در نوزاد مشاهده می شود و تمام این جنین ها باید برای شناسایی چیکونگونیا تحت آزمایش RT-PCR قرار گیرند. اگرچه احتمال انتقال ویروس از مادر به جنین مطرح می باشد ولی در بیشتر موارد چیکونگونیا در دوران بارداری، انتقال ویروس به جنین رخ نمی دهد. با این حال بیشترین خطر انتقال ویروس به جنین زمان تولد می باشد. درصد انتقال عمودی در این دوران  بالا بوده و در حدود 49% در این دوره است. نوزادان معمولا در بدو تولد بدون علامت هستند ولی پس از مدتی دچار تب(79%)، درد، بثورات پوستی (82%) و ادم محیطی (58%) میشوند.کودکانی که در زمان تولد آلوده شوند ممکن است بیماری های عصبی مانند مننگوآنسفالیت، ضایعات ماده سفید، تورم مغز و خونریزی داخل جمجمه و همچنین علائم خونریزی دهنده و عوارض قلبی را نیز نشان دهند. در اکوکاردیوگرافی این بیماران در 42% موارد اختلالات اکوکاردیوگرافیک شامل هایپرتروفی، اختلال بطنی، پریکاردیت، انبساط عروق کرونر مشاهده می شود. اختلالات آزمایشگاهی شامل افزایش سطح آنزیم های کبدی، کاهش میزان پلاکت و لنفوسیت و سطح پروترومبین (PT) کاهش یافته می باشد.  نوزادان که از بیماری عصبی رنج می برند اغلب مبتلا به معلولیت های طولانی مدت خواهند شد. تاکنونهیچ مدرکی وجود ندارد که این ویروس از طریق شیر مادر منتقل می شود.

بیماری شدید غیر معمول و مرگ در افراد مسن بیشتر دیده میشود. درصد کشندگی این بیماری درافراد با سن بالاتر از 65 سال، 50 برابر بیشتر است از افراد پایین تر از 45 سال گزارش شده است. اگرچه معلوم نیست که چرا افراد مسن بیشتر در معرض خطر شدید این بیماری قرار دارند، ممکن است دلیل آن فراوانی بیماری های زمینه ای همزمان و یا کاهش پاسخ ایمنی در افراد باشد.

منبع: سازمان بهداشت جهانی